|
Kính gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc
Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng;
- Bảo hiểm xã hội Công an Nhân dân.
(Sau đây gọi chung là BHXH tỉnh)
|
Ngày 29/4/2021, Bộ Y tế ban
hành Thông t ư số 04/2021/TT-BYT h ư ớng dẫn thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) theo đ ịnh suất, có hiệu lực thi hành kể từ
ngày 01/7/2021. Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam hướng dẫn BHXH các tỉnh thực hiện
công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB thực hiện thanh toán theo
định suất như sau:
1. Giám
sát các chỉ số đánh giá sử dụng quỹ định suất
1.1. Phân tích, đánh giá tỷ
lệ điều trị nội trú
a) Đánh giá tính hợp lý của
chỉ định vào điều trị nội trú, tập trung phân tích các trường hợp có thể điều
trị ngoại trú nhưng được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc chuyển sang điều trị
nội trú tại bệnh viện khác.
b) Phân tích các bệnh, loại
bệnh có số lượt, tỷ lệ vào điều trị nội trú (số lượt điều trị nội trú trên tổng
số lượt khám bệnh, chữa bệnh của cùng một bệnh, loại bệnh) tại bệnh viện tăng
so với kỳ trước hoặc tăng so với các bệnh viện cùng hạng, cùng tuyến trên địa
bàn, tương đồng về phạm vi hoạt động chuyên môn (đa khoa hoặc chuyên khoa)
trong khu vực.
c) Xác định các bệnh, loại bệnh
đã được thực hiện can thiệp, phẫu thuật ở ngoại trú nhưng được chỉ định vào điều
trị nội trú.
d) Phân tích các trường hợp điều
trị nội khoa không dùng thuốc hoặc sử dụng thuốc thông thường, không có can thiệp,
phẫu thuật nhưng có tỷ lệ vào điều trị nội trú cao.
đ) Xác định các bệnh, loại bệnh
có chi phí khám bệnh, chữa bệnh cao đã điều trị ngoại trú tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh nhưng khi áp dụng định suất được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc
chuyển điều trị nội trú tại bệnh viện khác.
e) Thường xuyên theo dõi,
giám sát tỷ lệ điều trị nội trú thay đổi so với kỳ trước hoặc cùng kỳ năm trước,
đề nghị bệnh viện điều chỉnh các trường hợp chỉ định điều trị nội trú không hợp
lý, xác định lại các chi phí thanh toán trong quỹ định suất.
g) Định kỳ hằng tháng, hằng
quý xác định số lượt gia tăng và số tiền phải giảm trừ vào quỹ định suất do
tăng tỷ lệ điều trị nội trú tại bệnh viện.
1.2. Phân tích, đánh giá tỷ
lệ đa tuyến đi
a) Theo dõi, giám sát số lượt,
tỷ lệ chuyển người bệnh đăng ký khám chữa bệnh ban đầu đi khám chữa bệnh tại
nơi khác, tập trung giám định, đánh giá tính hợp lý của chỉ định chuyển tuyến
khi có thay đổi bất thường, thông báo để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh
các chỉ định chuyển viện chưa hợp lý; Lưu ý các trường hợp điều trị các bệnh,
loại bệnh có chi phí điều trị ngoại trú hoặc nội trú cao, các trường hợp chuyển
đi các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện khác trong tỉnh.
b) Phân tích số lượt, tỷ lệ
đa tuyến đi đối với các trường hợp người bệnh đăng ký ban đầu tự đến khám bệnh,
chữa bệnh tại một số cơ sở khám chữa bệnh khác; các thay đổi về nhân lực, cơ sở
vật chất kỹ thuật, các chuyên khoa khám bệnh có thể dẫn đến tăng tỷ lệ đa tuyến
đi, ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh BHYT.
c) Định kỳ hằng tháng, hằng
quý xác định số lượt gia tăng và số tiền phải giảm trừ vào quỹ định suất do
tăng tỷ lệ đa tuyến đi của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
1.3. Phân tích, đánh giá chỉ
định chuyển tuyến
a) Theo dõi, giám sát số lượt,
tỷ lệ chuyển người bệnh đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại nơi khác (đa tuyến đến)
được chuyển đi cơ sở khám chữa bệnh khác, đánh giá tính hợp lý của chỉ định
chuyển tuyến, tập trung giám định khi có thay đổi bất thường, lưu ý các trường
hợp chuyển tuyến với các bệnh, loại bệnh có chi phí điều trị ngoại trú hoặc nội
trú cao đã được điều trị trong các kỳ trước hoặc khi chuyển đi các cơ sở khám
chữa bệnh tuyến huyện, tuyến xã.
b) Định kỳ hằng tháng, hằng
quý, xác định tỷ lệ chuyển tuyến so với tỷ lệ chuyển tuyến của năm trước liền kề,
số lượt và số tiền dự kiến giảm trừ quỹ định suất của cơ sở khám chữa bệnh.
2. Giám
định lượt khám chữa bệnh
2.1. Các trường hợp tách lượt
khám chữa bệnh ngoại trú hoặc đợt đ iều trị ngoại trú không đúng quy định bao gồm:
a) Lập từng hồ sơ thanh toán
cho mỗi lần người bệnh đến thực hiện dịch vụ kỹ thuật hoặc đến khám lại trong
01 đợt điều trị ngoại trú.
b) Lập từng hồ sơ thanh toán
cho mỗi lần chỉ định kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh,
thăm dò chức năng), thực hiện dịch vụ kỹ thuật hoặc chuyển khám chuyên khoa
khác trong 01 lần khám bệnh.
c) Lập trên 01 hồ sơ đề nghị
thanh toán ngoại trú trong 01 tháng đối với người bệnh mắc bệnh mãn tính điều
trị dài ngày liên tục trong năm.
Phần mềm tự động xác lập trạng
thái yêu cầu giám định; Giám định viên kiểm tra, trả lại Cổng tiếp nhận toàn bộ
các trường hợp xác định sai lượt khám chữa bệnh.
2.2. Các trường hợp đề nghị
thanh toán trùng lặp
a) Một lần khám chữa bệnh tại
một cơ sở khám chữa bệnh có nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng toàn bộ thời
gian và chi phí: phần mềm xác định trạng thái trùng lặp toàn bộ, chấp nhận 01 hồ
sơ, từ chối các hồ sơ còn lại.
b) Một lần khám chữa bệnh tại
một cơ sở khám chữa bệnh có nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng một phần thời
gian hoặc một phần chi phí: phần mềm xác định trạng thái trùng lặp một phần, tự
động trả lại toàn bộ hồ sơ về Cổng tiếp nhận.
c) Các lần khám chữa bệnh giữa
các cơ sở khám chữa bệnh có thời gian điều trị trùng một phần hoặc toàn bộ hoặc
thời gian ra viện tại nơi này và vào viện tại nơi khác không hợp lý với thời
gian di chuyển giữa hai nơi: phần mềm xác định trạng thái yêu cầu giám định chủ
động. Giám định viên xác định hồ sơ sai, trả về Cổng tiếp nhận. Riêng các trường
hợp điều trị ngoại trú bệnh mạn tính quy định thống kê thanh toán một lần trong
tháng chỉ xác định trùng lặp nếu cùng ngày y lệnh hoặc cấp thuốc, thực hiện dịch
vụ kỹ thuật trùng với các lần khám, chữa bệnh khác.
3. Giám
định chi phí khám chữa bệnh BHYT
3.1. Chi phí KCB BHYT thanh
toán trong phạm vi định suất được giám định theo Điều 1, điểm
2.1 khoản 2 Điều 2 Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số
1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam đảm bảo các
nguyên tắc:
a) Người bệnh BHYT được sử dụng
các thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán
BHYT.
b) Thuốc, vật tư y tế, dịch
vụ kỹ thuật cung cấp cho người bệnh phù hợp với loại hình hoạt động, phân hạng,
người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
c) Giá thanh toán BHYT đối với
thuốc tân dược, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền, thuốc
tự bào chế, thuốc pha chế, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thực hiện
theo đúng các quy định hiện hành.
3.2. Giám định các chi phí
KCB thanh toán ngoài định suất
- Chi phí KCB BHYT thanh
toán ngoài định suất được giám định theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm
theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH .
- Đối với người bệnh đã được
xác định mắc các bệnh thanh toán ngoài phạm vi định suất, giám định để phát hiện
các chi phí KCB trong phạm vi định suất nhưng đề nghị thanh toán ngoài định suất.
- Đối với người bệnh lần đầu
phát sinh thanh toán các chi phí KCB ngoài phạm vi định suất, giám định hồ sơ bệnh
án để xác định bệnh và chi phí KCB thuộc phạm vi thanh toán ngoài định suất.
4. Giám
định việc đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT
4.1. Tiếp nhận thông tin phản
ánh của người bệnh (thông qua việc thường trực tại cơ sở KCB hoặc tiếp nhận các
hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp) về việc người bệnh phải tự túc các chi phí
trong phạm vi thanh toán BHYT để yêu cầu cơ sở KCB phải cung cấp đầy đủ cho người
bệnh theo quy định.
4.2. Phân tích, đánh giá việc
thay đổi cung cấp thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh để xác định
các trường hợp người bệnh không được cung cấp đầy đủ thuốc, vật tư y tế, dịch vụ
kỹ thuật cần thiết để chẩn đoán và điều trị bệnh theo hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị của Bộ Y tế.
4.3. Kiểm tra các trường hợp
người bệnh nhiều lần KCB trong tuần, trong tháng để xác định có hay không tình
trạng yêu cầu người bệnh đi khám nhiều lần.
4.4. Kiểm tra xác định cơ sở
KCB có tình trạng chuyển người bệnh đến KCB tại cơ sở KCB khác khi không vượt
quá khả năng chuyên môn để giảm chi từ quỹ định suất.
5. Tổ chức
thực hiện
5.1. Định kỳ hằng tháng, hằng
quý, BHXH tỉnh tổ chức thực hiện giám định theo hướng dẫn tại Công văn này.
5.2. BHXH tỉnh chủ động khai
thác các thông tin trên phần mềm Giám sát để phân tích, đánh giá các chỉ tiêu
phục vụ công tác giám định; định kỳ hằng tháng thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh
tỷ lệ điều trị nội trú, tỷ lệ đa tuyến đi và tỷ lệ chuyển tuyến.
5.3. Thông báo cho Sở Y tế
và cơ sở khám chữa bệnh khi phát hiện tình trạng chuyển tuyến, chỉ định vào điều
trị nội trú không hợp lý hoặc cắt giảm quyền lợi của người bệnh
5.4. BHXH tỉnh phối hợp với
Sở Y tế và các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện xác định cơ cấu, đối tượng và số
lượng thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại mỗi cơ sở KCB theo đúng quy định tại
Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 của Bộ Y tế và các văn bản hướng dẫn
của BHXH Việt Nam, đảm bảo việc phân bổ thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu đồng đều,
công bằng về số lượng, cơ cấu nhóm tuổi giữa các cơ sở KCB trên địa bàn và phù
hợp với khả năng tiếp nhận của từng cơ sở KCB; lưu ý việc điều chỉnh số thẻ
BHYT đăng ký KCB ban đầu tại các cơ sở KCB vào thời điểm nửa cuối năm dẫn đến
quỹ định suất được giao trong năm thay đổi quá lớn so với quỹ định suất tạm
giao đầu năm cũng như thay đổi các chỉ số giám sát thực hiện định suất của cơ sở
KCB.
Đề nghị BHXH các tỉnh triển
khai thực hiện, kịp thời phản ánh các khó khăn vướng mắc về BHXH Việt Nam để được
hướng dẫn giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- Bộ Y tế
- Bộ Tài chính (để b/c);
- Tổng Giám đốc
- SYT các tỉnh, TP trực thuộc TW (để p/h);
- Các đơn vị: CSYT, CNTT, TTKT, KTNB, PC;
- Lưu: VT, GĐĐT.
|
KT. TỔNG
GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Phạm Lương Sơn
|