Công văn 2423/BHXH-GĐĐT 2023 đảm bảo điều kiện khám chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế

• Số hiệu: 2423/BHXH-GĐĐT
• Loại văn bản: Công văn
• Nơi ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt Nam
• Người ký: Nguyễn Đức Hòa
• Ngày ban hành: 08/08/2023

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: 2423/BHXH-GĐĐT V/v đảm bảo điều kiện KCB cho người bệnh BHYT	Hà Nội, ngày 08 tháng 8 năm 2023

Kính gửi:

- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; - Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng. (Sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)

Thời gian qua, các đơn vị của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã phối hợp với các Vụ, Cục của Bộ Y tế trao đổi, thống nhất thực hiện một số quy định về tổ chức khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), trong khi chờ Bộ Y tế có văn bản hướng dẫn thực hiện, BHXH Việt Nam lưu ý BHXH các tỉnh một số nội dung sau:

1. Chú trọng công tác bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT, người bệnh được sử dụng các dịch vụ KCB có chất lượng tại các cơ sở KCB BHYT đáp ứng đầy đủ điều kiện về quy mô, cơ sở vật chất, thiết bị y tế và nhân sự; cơ sở KCB có thay đổi cơ cấu tổ chức, phạm vi hoạt động hoặc quy mô giường bệnh, người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật phải được cấp có thẩm quyền cấp lại, điều chỉnh giấy phép hoạt động theo quy định tại Nghị định số 109/2016/NĐ-CP ngày 01/7/2016 của Chính phủ quy định cấp chứng chỉ hành nghề đối với người hành nghề và giấy phép hoạt động đối với cơ sở KCB và Nghị định số 155/2018/NĐ-CP ngày 12/11/2018 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số quy định liên quan đến điều kiện đầu tư kinh doanh thuộc phạm vi quản lý nhà nước của Bộ Y tế; kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý, không tiếp tục ký hợp đồng KCB BHYT nếu cơ sở KCB không đảm bảo đúng, đủ điều kiện hoạt động KCB theo quy định.

2. Tăng cường giám định điều kiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, đề nghị cơ sở KCB chỉ phân công người hành nghề KCB thực hiện khám bệnh, chỉ định điều trị đúng phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên giấy phép hành nghề KCB và quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền, không thanh toán chi phí KCB BHYT trong các trường hợp:

- Người hành nghề KCB vi phạm các hành vi bị cấm quy định tại khoản 3 Điều 6 Luật KCB số 40/2009/QH12 như khám bệnh để chẩn đoán, chỉ định điều trị không đúng chuyên khoa theo phạm vi chuyên môn ghi trong chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền hoặc chỉ định điều trị thuốc y học cổ truyền cho người bệnh khi phạm vi hoạt động chuyên môn là “Khám, chữa bệnh bằng y học cổ truyền không dùng thuốc y học cổ truyền”.

- Người hành nghề KCB thực hiện không đúng quy định tại khoản 1 Điều 11 Nghị định số 155/2018/NĐ-CP khi thực hiện các kỹ thuật chuyên môn thuộc chuyên khoa khác với chuyên khoa đã ghi trong chứng chỉ hành nghề hoặc quyết định bổ sung phạm vi hoạt động chuyên môn của cấp có thẩm quyền khi chưa có chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo kỹ thuật chuyên môn đó do cơ sở đào tạo hợp pháp cấp hoặc chưa được người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB cho phép thực hiện bằng văn bản.

- Người hành nghề KCB được phân công điều trị nội trú đồng thời tham gia khám bệnh tại khoa khám bệnh không đúng quy định tại tiết 2 điểm I Mục 1 (Quy chế công tác khoa khám bệnh) Phần V Quy chế bệnh viện ban hành kèm theo Quyết định số 1895/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

- Y sỹ có phạm vi hoạt động chuyên môn là “Thực hiện phạm vi hoạt động theo chuyên môn theo quy định tại Thông tư số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07/10/2015” hoặc “Thực hiện theo Quyết định số 41/2005/QĐ-BNV” thực hiện các dịch vụ kỹ thuật Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng, Y học cổ truyền cho người bệnh hoặc thực hiện KCB cho người bệnh (kể cả tại các Trạm y tế tuyến xã) do phạm vi hoạt động chuyên môn được xác định là thực hiện các công việc của điều dưỡng hạng 4 (trình độ trung cấp, y sỹ), thực hiện không đúng nhiệm vụ quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư liên tịch số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07/10/2015 của Bộ Y tế - Bộ Nội vụ.

- Điều dưỡng hạng 4 thực hiện các dịch vụ kỹ thuật Vật lý trị liệu - Phục hồi chức năng hoặc Y học cổ truyền cho người bệnh do thực hiện không đúng nhiệm vụ quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư liên tịch số 26/2015/TTLT-BYT-BNV ngày 07/10/2015 của Bộ Y tế - Bộ Nội vụ.

3. Kiểm tra lại danh mục người hành nghề KCB được cơ sở KCB gửi lên Hệ thống thông tin giám định BHYT với danh sách được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế (trừ cơ sở KCB do Bộ Quốc phòng quản lý):

- Đề nghị cơ sở KCB điều chỉnh các thông tin của người hành nghề KCB trong danh mục người hành nghề KCB trên Hệ thống thông tin giám định BHYT nếu có sai lệch.

- Thông báo để cơ sở KCB đề nghị cơ quan cấp Chứng chỉ hành nghề KCB điều chỉnh thông tin phạm vi hoạt động chuyên môn của người hành nghề KCB nếu thông tin không cụ thể hoặc không đúng chuyên khoa theo hướng dẫn tại Mẫu 01, Phụ lục III kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP. Đề nghị Bộ Y tế hoặc Sở Y tế đăng tải cụ thể thời gian hành nghề của người hành nghề KCB nếu thời gian hành nghề chưa ghi cụ thể giờ làm việc trong ngày và ngày làm việc trong tuần theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 13 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.

- Không thanh toán chi phí KCB BHYT do người hành nghề KCB chỉ định hoặc thực hiện nhưng thông tin người hành nghề không được đăng tải theo quy định tại khoản 2 Điều 14 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.

Đề nghị Giám đốc BHXH các tỉnh nghiêm túc tổ chức thực hiện, chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin tại các danh mục đã áp dụng trên phần mềm Giám định. Trong quá trình thực hiện nếu có khó khăn, vướng mắc kịp thời phản ánh về BHXH Việt Nam (qua Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến) để được hướng dẫn giải quyết./.

Nơi nhận: - Như trên; - Bộ Y tế; - Tổng Giám đốc (để b/c); - Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW; - Các đơn vị: CSYT, TTKT, KTNB; - Lưu: VT, GĐĐT.

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC Nguyễn Đức Hòa

Tiếng Anh (English)

VIET NAM SOCIAL SECURITY -------	SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM Independence – Freedom – Happiness ----------------
No: 2423/BHXH-GDDT Re: Facilitation of medical examination and treatment for patients having health insurance cards	Hanoi, August 08, 2023

To:

- Social Security Offices of provinces or central-affiliated cities;
- Social Security Offices of the Ministry of National Defense.
(hereinafter referred to as “Social Security Offices of provinces")

Recently, units affiliated to Vietnam Social Security have cooperated with Departments under the Ministry of Health in discussing and unifying compliance with regulations on organization of medical examination and treatment covered by health insurance. While waiting for guiding documents issued by the Ministry of Health, Vietnam Social Security requests Social Security Offices of provinces to perform tasks. To be specific:

1. Focusing on assurance about rights and interests of patients having health insurance cards and patients entitled to use high-quality medical examination and treatment services at healthcare facilities covered by health insurance that fully meet requirements for scale, facilities, medical equipment and personnel. If a healthcare facility changes its organizational structure, scope of operation, quantity of hospital beds, or chief physicians, the competent authority shall re-issue an operation license to the healthcare facility or adjust its operation license according to regulations of Government’s Decree No. 109/2016/ND-CP dated July 01, 2016 on issuance of practice certificates to healthcare practitioners and operation licenses to healthcare facilities and Government’s Decree No. 155/2018/ND-CP dated November 12, 2018 on amendments to some Articles related to business conditions under state management of the Ministry of Health. Requesting competent authorities to handle and not continue to sign contracts for medical examination and treatment covered by health insurance in case healthcare facilities do not meet requirements for medical examination and treatment in a proper and full manner according to regulations.

2. Strengthening assessment of conditions for payment of medical examination and treatment costs covered by health insurance according to the procedure for assessment of health insurance issued together with Decision No. 3618/QD-BHXH dated December 12, 2022 of the General Director of Vietnam Social Security, requesting healthcare facilities to only assign healthcare practitioners to conduct medical examination and designate treatment within their specialized practice scope specified in their practice certificates and decisions on supplementation of specialized practice scope made by competent authorities, and failing to pay medical examination and treatment costs covered by health insurance in the following cases:

- The healthcare practitioner commits any prohibited act specified in Clause 3 Article 6 of the Law No. 40/2009/QH12 on Medical Examination and Treatment. To be specific: The healthcare practitioner conducts medical examination to diagnose and designate treatment against his/her speciality under the specialized practice scope specified in his/her practice certificate or the decision on supplementation of specialized practice scope made by the competent authority; or the healthcare practitioner uses traditional drugs for the purpose of treatment for patients, while the specialized practice scope is “medical examination and treatment by traditional medicine without using traditional drugs”

- The healthcare practitioner commits acts against regulations specified in Clause 1 Article 11 of Decree No. 155/2018/ND-CP when he/she takes technical skills of one speciality that are different from those of the speciality specified in his/her practice certificate or the decision on supplementation of specialized practice scope made by the competent authority without obtaining the certificate of training in practicing such technical skills issued by a legal training institution or written approval of the chief physician of the healthcare facility.

- The healthcare practitioner is assigned to provide inpatient treatment and, at the same time, participate in medical examination at the medical examination department in contrary to regulations in Sub-point 2, Point I, Section 1 (Working regulations of medical examination departments) Part V of Hospital Regulations issued together with Decision No. 1895/QD-BYT dated September 19, 1997 of the Minister of Health.

...

...

...

- The nurse (grade IV) performs physical therapy – rehabilitation techniques or traditional medicine practices for patients because he/she does not properly perform tasks specified in Clause 1, Article 6 of Joint Circular No. 26/2015/TTLT-BYT-BNV dated October 07, 2015 of the Ministry of Health – the Ministry of Home Affairs.

3. Checking the list of healthcare practitioners submitted by healthcare facilities to the health insurance assessment information system and the list published on the web portal of the Ministry of Health or the website of Departments of Health (except for healthcare facilities managed by the Ministry of National Defense). To be specific:

- Requesting healthcare facilities to adjust information about healthcare practitioners in the list of healthcare practitioners on the health insurance assessment information system if there is any discrepancy.

- Notifying healthcare facilities to request practice certificate-issuing agencies to adjust information on the specialized practice scope of healthcare practitioners if the information is not specific or not consistent with their specialties according to instructions in Form 01, Appendix III attached to Decree No. 109/2016/ND-CP. Requesting the Ministry of Health or the Department of Health to publish the practice period of a healthcare practitioner if the practice period does not specify time and days of a week as prescribed in Point b, Clause 2, Article 13 of Decree No. 109/2016/ND-CP.

- Failing to pay medical examination and treatment costs covered by health insurance designated or performed by healthcare practitioners in case the information on these healthcare practitioners is not published according to regulations Clause 2, Article 14 of Decree No. 109/2016/ND-CP.

Directors of Social Security Offices of provinces are required to strictly organize the implementation and be responsible for the accuracy of the information in the applied lists on the assessment software. Any difficulty arising during implementation should be reported in writing to the Vietnam Social Security (via Center for Medical Review and Tertiary Care Payment) for consideration and settlement./.

PP. GENERAL DIRECTOR
DEPUTY DIRECTOR GENERAL




Nguyen Duc Hoa

...

...

...