|
Kính
gửi:
|
- Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành
phố trực thuộc Trung ương;
- Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng, Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân;
(Sau đây gọi chung là BHXH các tỉnh)
|
Ngày 17/3/2017, Bảo hiểm xã hội
(BHXH) Việt Nam có Công văn số 877/BHXH-CSYT gửi Bộ Y tế, Bộ Tài chính đề nghị
cho ý kiến về hệ số k để xác định tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT đa tuyến
đến (trần đa tuyến đến) năm 2017. Do chưa có sự thống nhất giữa các bộ, ngành
nên ngày 09/02/2018 Bộ Y tế đã có Công văn số 902/BYT-BH gửi Chính phủ xin ý kiến
chỉ đạo. Đồng thời, ngày 12/3/2018 BHXH Việt Nam có Công văn số 786/BHXH-CSYT
báo cáo Chính phủ về vấn đề này.
Trong thời gian chờ ý kiến chỉ đạo của
Chính phủ, căn cứ ý kiến kết luận của Bộ trưởng Bộ Y tế và Tổng Giám đốc BHXH
Việt Nam tại cuộc họp giao ban định kỳ giữa 2 ngành ngày 11/3/2018, để kịp thời
quyết toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2017, BHXH Việt
Nam tạm thời hướng dẫn việc điều chỉnh trần đa tuyến đến năm 2017 cho các cơ sở
y tế như sau:
1. Cách tính trần đa tuyến đến tại
các cơ sở y tế thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC
ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính và hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại
Công văn số 1673/BHXH-CSYT ngày 08/5/2015, Công văn số 672/BHXH-CSYT ngày 01/3/2018
(gửi kèm). Theo đó, trần đa tuyến đến được tính chung cho tất cả người bệnh có
thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế khác chuyển đến hoặc tự đến và người
bệnh đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở y tế đó nhưng thẻ BHYT do BHXH tỉnh khác
phát hành (kể cả người có thẻ BHYT thuộc đối tượng của quân đội, công an, cơ yếu
mã QN, CA, CY).
Trần đa tuyến đến không bao gồm chi
phí của người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại Trạm y tế xã, y tế cơ quan
tương đương tuyến xã đến KCB tại cơ sở y tế ký hợp đồng để tổ chức KCB tại trạm
y tế xã, y tế cơ quan đó.
Trần đa tuyến đến được bù trừ giữa
ngoại trú và nội trú.
2. Chi phí vận chuyển, chi phí máu và chế phẩm máu, chi phí ngoài phạm vi BHYT của đối tượng
QN, CA, CY được cơ quan BHXH giám định và thanh toán theo chi phí thực tế,
không tính trong trần đa tuyến đến.
3. Chỉ số giá (hệ số k) nhóm thuốc
năm 2016 áp dụng cho năm 2017 là 1,012 theo thông báo của Tổng cục Thống kê tại
Công văn số 172/TCKT-TKG ngày 08/3/2017. Hệ số k nhóm thuốc áp dụng cho chi phí
thuốc, hóa chất, dịch truyền. Hệ số k nhóm dịch vụ y tế (DVYT) năm 2017 tạm thời
áp dụng bằng chỉ số giá tiêu dùng chung của năm 2017 là 1,0353. Hệ số k nhóm
DVYT áp dụng cho chi phí của các DVYT còn lại không bao gồm chi phí vận chuyển,
chi phí máu và chế phẩm của máu.
4. Chi phí bình quân năm 2016 làm cơ
sở tính trần đa tuyến đến năm 2017 được quy đổi đủ theo giá DVYT mới quy định tại
Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC (Thông tư số 37) ngày 29/10/2015 của
liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính.
Các cơ sở y tế áp dụng giá DVYT có
lương (giá 1/7) trong năm 2016 đủ 01 tháng trở lên, thực hiện: quy đổi theo giá
1/7.
Các cơ sở y tế chưa áp dụng giá DVYT
có lương trong năm 2016 hoặc đã áp dụng giá DVYT có lương chưa đủ 01 tháng, thực
hiện: quy đổi theo giá có phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực chưa cơ cấu
tiền lương (giá 1/3). Phần chi phí DVYT tăng thêm do chênh lệch giữa giá 1/7 và
1/3 phát sinh trong năm 2017 được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến.
Phương pháp quy đổi: chi phí DVYT quy
đổi năm 2016 tính bằng số lượng của từng DVYT đã sử dụng trong năm 2016 nhân với
giá DVYT quy đổi, hoặc tính bằng tổng số chi DVYT theo giá cũ nhân với hệ số điều
chỉnh giá (được tính bằng tổng chi phí DVYT tính theo giá mới/tổng chi phí DVYT
tính theo giá cũ).
Ví dụ 1: Bệnh viện A áp dụng giá DVYT
có lương từ 15/8/2016, với tổng số tiền DVYT trong năm 2016 là 3.910 triệu đồng,
gồm: số tiền DVYT trong tháng 1, 2/2016 là 400 triệu đồng; Từ 01/3/2016 đến 15/08/2016
áp dụng giá 1/3 là 1.690 triệu đồng (nếu tính theo giá cũ là 1.300 triệu đồng);
Từ 16/8/2016 đến 31/12/2016 áp dụng giá 1/7 là 1.820 triệu đồng (nếu tính theo
giá cũ là 1.040 triệu đồng). Hệ số điều chỉnh giá 1/7 là 1.820 triệu đồng:
1.040 triệu đồng = 1,75.
Số tiền DVYT năm 2016 quy đổi theo
giá 1/7 tính bằng số lượng từng DVYT năm 2016 của Bệnh viện A nhân với giá 1/7.
Hoặc tính theo hệ số điều chỉnh giá 1/7 bằng: (400+1.300) x 1,75 + 1.820 = 4.795 triệu đồng.
Ví dụ 2: Bệnh viện B áp dụng giá DVYT
có lương từ 21/4/2017, với tổng số tiền DVYT năm 2016 là 3.442 triệu đồng, gồm:
số tiền DVYT trong tháng 1, 2/2016 là 400 triệu đồng, từ 1/3/2016 đến 31/12/2016
là 3.042 triệu đồng (nếu tính theo giá cũ là 2.340 triệu đồng). Hệ số điều chỉnh
giá 1/3 là 3.042 triệu đồng: 2.340 triệu đồng =1,3.
Số tiền DVYT năm 2016 quy đổi theo
giá 1/3 tính bằng số lượng từng DVYT năm 2016 nhân với giá 1/3. Hoặc tính theo
hệ số điều chỉnh giá 1/3 bằng: 400 x 1,3 + 3.042 = 3.562
triệu đồng. Chi phí tăng thêm trong năm 2017 do chênh lệch giữa giá 1/7 và giá
1/3 được cơ quan BHXH thẩm định thanh toán ngoài trần đa tuyến đến.
5. Trường hợp chi phí phát sinh do
thay đổi giá dịch vụ KCB, ứng dụng DVYT mới, thuốc mới hoặc thay đổi chức năng
nhiệm vụ của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền, BHXH tỉnh thực
hiện thẩm định thanh toán ngoài trần đa tuyến đến.
Phương pháp thẩm định, xác định các khoản
chi là nguyên nhân khách quan được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến tại Phụ lục
kèm theo.
Trường hợp cơ sở y tế sử dụng vượt trần
đa tuyến đến thì không được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí tăng thêm theo
đúng quy định tại Khoản 6, Điều 11, Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC
ngày 24/11/2014 của liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính.
6. Các đơn vị lần đầu ký hợp đồng
khám chữa bệnh BHYT: Trần đa tuyến đến xác định theo hướng dẫn tại Điểm a, Khoản 2, Điều 17 Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong
KCB ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 của BHXH
Việt Nam, trong đó số tiền DVYT được tính quy đổi theo giá mới như hướng dẫn tại
Điểm 4, Công văn này.
Đề nghị BHXH các tỉnh khẩn trương tổ
chức thực hiện theo hướng dẫn tạm thời của BHXH Việt Nam tại công văn này. Khi
có ý kiến chỉ đạo chính thức của Chính phủ, BHXH Việt Nam sẽ thông báo và hướng
dẫn cụ thể để BHXH các tỉnh điều chỉnh (nếu có). Trong quá trình thực hiện nếu
có vướng mắc báo cáo về BHXH Việt Nam để được hướng dẫn giải quyết./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- PTTg Vương Đình Huệ; (để báo cáo)
- PTTg Vũ Đức Đam; (để báo cáo)
- CT HĐQL BHXH VN; (để báo cáo)
- VPCP, BYT, BTC;(để báo cáo)
- Tổng Giám đốc; (để báo cáo)
- Các Phó Tổng Giám đốc;
- Các đơn vị: TCKT, DVT, TTKT, KTNB, GĐB, GĐN;
- Lưu: VT, CSYT (6bản).
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Phạm Lương Sơn
|
PHỤ LỤC:
PHƯƠNG PHÁP THẨM ĐỊNH, XÁC ĐỊNH CÁC KHOẢN
CHI LÀ NGUYÊN NHÂN KHÁCH QUAN ĐƯỢC THANH TOÁN NGOÀI TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN
(Kèm theo Công văn số 1094/BHXH-CSYT
ngày 30/3/2018 của BHXH Việt Nam)
BHXH địa phương căn cứ báo cáo của cơ
sở y tế kèm theo toàn bộ hồ sơ, số liệu thuyết minh theo từng nguyên nhân; các
quyết định phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền, văn bản liên quan để thẩm định xác định các khoản chi là nguyên nhân khách quan được thanh
toán ngoài trần đa tuyến đến gồm:
1. Thay đổi
giá dịch vụ y tế
Chi phí phát sinh do thay đổi giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh trong năm 2017 tính ngoài trần đa
tuyến đến chỉ áp dụng với các cơ sở y tế áp dụng giá DVYT có lương trong tháng
12/2016 hoặc trong năm 2017; không áp dụng đối với các cơ sở y tế áp dụng giá
DVYT có lương trong năm 2016 trên 01 tháng đã quy đổi chi
phí DVYT năm 2016 đủ theo giá DVYT có lương để tính trần đa tuyến.
Cách tính: Số tiền tăng thêm của một
kỹ thuật bằng số lượng dịch vụ nhân với (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và
đơn giá cũ đã điều chỉnh theo CPI.
Ví dụ: Bệnh viện A năm 2017 được Điều
chỉnh giá của 3 dịch vụ kỹ thuật, tổng chi phí tăng thêm của
bệnh nhân đa tuyến đến đã sử dụng các dịch vụ trên được thống kê theo Bảng 1
như sau:
Bảng
1. Thống kê các dịch vụ kỹ thuật điều chỉnh giá
|
TT
|
Tên
dịch vụ kỹ thuật Điều chỉnh giá
|
Số lần
thực hiện
|
Đơn
giá mới
|
Đơn
giá cũ
|
Chênh
lệch đã Điều chỉnh theo CPI
|
Chi
phí tăng thêm
|
Ghi
chú (ghi từ ngày thực hiện)
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)=(4)
- (5) x 1,0353
|
(7)
= (3)x(6)
|
(8)
|
|
1
|
Đặt sonde JJ niệu quản
|
200
|
2.000.000
|
1.500.000
|
447.050
|
89.410.000
|
Từ
ngày 1/5/2017
|
|
2
|
Thời gian Prothrombin bằng máy bán
tự động
|
3.000
|
25.000
|
10.000
|
14.647
|
43.941.000
|
Từ
ngày 1/5/2017
|
|
3
|
CT Scanner
|
150
|
500.000
|
600.000
|
-121.180
|
-18.177.000
|
Từ
ngày 1/4/2017
|
|
|
Cộng chi phí tăng thêm
|
115.174.000
|
|
2. Thực hiện dịch
vụ kỹ thuật mới:
2.1. Trường hợp xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thủ thuật (không sử dụng vật tư y tế thay thế), được
thực hiện theo phương pháp mới:
Số tiền tăng thêm của một dịch vụ bằng
số lượng nhân (x) với phần chênh lệch giữa đơn giá theo phương pháp mới và đơn
giá theo phương pháp cũ (không điều chỉnh theo
CPI).
Bảng
2. Thống kê các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thủ thuật (không sử dụng vật tư y tế thay thế) thực hiện theo phương pháp mới
|
TT
|
Tên
dịch vụ kỹ thuật mới
|
Số lần
|
Đơn
giá phương pháp mới
|
Đơn
giá phương pháp cũ
|
Chênh
lệch
|
Chi
phí tăng thêm
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)=(4)-(5)
|
(7)=(3)x(6)
|
|
1
|
Chụp X quang số hóa (1 phim)
|
1.100
|
36.000
|
20.000
|
16.000
|
17.600.000
|
2.2. Trường hợp thủ thuật có sử dụng
vật tư y tế thay thế hoặc phẫu thuật, thực hiện theo phương pháp mới (để
thay thế phương pháp cũ)
Số tiền tăng thêm được xác định theo
chi phí bình quân một đợt điều trị đã sử dụng các phẫu thuật, thủ thuật đó.
Trong đó chi phí tăng thêm bằng số lượt điều trị theo phương pháp mới nhân (x)
với phần chênh lệch giữa chi phí bình quân một đợt điều trị theo phương pháp mới
và chi phí bình quân một đợt điều trị theo phương pháp cũ năm trước (đã điều chỉnh
CPI).
Bảng
3. Thống kê các thủ thuật (có sử dụng vật tư y tế thay thế)/ phẫu thuật thực hiện
theo phương pháp mới
|
TT
|
Tên
dịch vụ kỹ thuật mới
|
Số lần
|
Chi
phí BQ đợt điều trị phương pháp mới
|
Chi
phí BQ đợt điều trị phương pháp cũ
(đã điều
chỉnh CPI)
|
Chênh
lệch
|
Chi
phí tăng thêm
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)=(4)-(5)
|
(7)=(3)x(6)
|
|
1
|
Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày
|
75
|
6.500.000
|
8.500.000
|
-2.000.000
|
-150.000.000
|
|
2
|
Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp
vít
|
20
|
15.000.000
|
6.000.000
|
9.000.000
|
180.000.000
|
|
|
Cộng chi phí tăng thêm
|
30.000.000
|
2.3. Trường hợp thủ thuật, phẫu thuật
là phương pháp mới hoàn toàn thì số tiền tăng thêm bằng số lượt điều trị có thực
hiện thủ thuật, phẫu thuật mới nhân (*) với chi phí chênh lệch giữa chi phí
bình quân một đợt điều trị theo phương pháp mới và chi phí bình quân chung một
đợt điều trị năm trước (đã điều chỉnh theo CPI).
Bảng
4. Thống kê các thủ thuật (có sử dụng vật tư y tế thay thế)/ phẫu thuật mới
hoàn toàn
|
TT
|
Tên
dịch vụ kỹ thuật mới
|
Số lần
|
Chi
phí BQ đợt điều trị PT, TT mới hoàn toàn
|
CPBQ
năm trước
(đã điều
chỉnh CPI)
|
Chênh
lệch
|
Chi
phí tăng thêm
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)=(4)-(5)
|
(7)=(3)x(6)
|
|
1
|
Phẫu thuật tạo hình thực quản
|
18
|
7.200.000
|
5.000.000
|
2.200.000
|
39.600.000
|
|
2
|
……………
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng chi phí tăng thêm
|
39.600.000
|
3. Sử dụng thuốc
và VTYT mới
- Thuốc và VTYT mới được bổ sung, điều
chỉnh trong danh mục thanh toán BHYT ban hành kèm theo Thông tư do Bộ Y tế ban
hành trong năm 2017 (nếu có);
- Thuốc và VTYT mới sử dụng đối với
các trường hợp cơ sở y tế mới được phê duyệt: DVKT vượt tuyến hoặc đơn vị mới
được nâng hạng bệnh viện nhưng năm 2016 chưa sử dụng. Chỉ xem xét với
các thuốc và VTYT mới thực sự cần thiết, được sử dụng hợp lý trong điều trị,
phù hợp với bệnh lý.
- Số tiền tăng thêm của một thuốc mới
bằng số lượng sử dụng nhân với đơn giá thanh toán BHYT của thuốc đó.
Ví dụ: Trong năm 2017, Bệnh viện A có
sử dụng thêm 3 loại thuốc mới do được nâng hạng bệnh viện, số tiền tăng thêm do
sử dụng thuốc mới tính như sau:
Bảng
5. Thống kê các thuốc mới sử dụng
|
STT
|
Tên
thuốc mới
|
Tên
hoạt chất và số thứ tự thuốc TT 40
|
Số
lượng
|
Đơn
vị tính
|
Đơn
giá
|
Chi
phí tăng thêm
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
(7)=(4)x(6)
|
|
1
|
Galvus 50mg
|
Vildagliptin
- 812
|
1.000
|
Viên
|
8.200
|
8.200.000
|
|
2
|
Janumet 50mg/1000mg
|
Sitagliptin/Metformin
-811/807
|
20.000
|
Viên
|
10.600
|
212.000.000
|
|
3
|
Xarelto 15mg
|
Rivaroxaban
-450
|
1.500
|
Viên
|
58.000
|
87.000.000
|
|
|
Cộng chi phí tăng thêm
|
307.200.000
|
4. Cơ sở khám chữa
bệnh thành lập khoa, phòng mới hoặc thay đổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế
theo quyết định của cấp có thẩm quyền
4.1. Cơ sở khám chữa bệnh thành lập
khoa mới và xác định trần đa tuyên đến theo mức chi bình
quân chung toàn viện, vượt trần đa tuyến đến do khoa mới có mức chi bình quân đợt
điều trị cao hơn mức chi bình quân chung toàn viện thì xác định trần riêng của
khoa đó như đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu theo hướng
dẫn tại Điểm a, Khoản 2, Điều 17 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH. Trường hợp không
xác định được chi phí bình quân năm trước theo chuyên khoa tương ứng của cơ sở
y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn thì lấy chi phí bình quân
chung năm trước của toàn bệnh viện để xác định trần, phần
vượt lên sẽ xem xét theo các nguyên nhân đã được hướng dẫn tại Phụ lục này.
4.2. Cơ sở khám, chữa bệnh năm 2017
được bổ sung nhân lực, trang thiết bị nên mở rộng phạm vi, quy mô hoạt động, số
lượng bệnh nhân phẫu thuật hoặc can thiệp tim mạch có sử dụng vật tư y tế được
thanh toán ngoài giá dịch vụ, bệnh nhân điều trị ung thư bằng các phương pháp
hóa trị, xạ trị, bệnh nhân trong các chương trình quản lý bệnh mạn tính tăng
cao so với năm trước dẫn đến vượt trần thì thực hiện tính bổ sung phần chi phí
tăng thêm như sau:
Chi phí tăng thêm bằng tổng phần chi tăng thêm của các nhóm trên và số chi điều chỉnh của những
bệnh nhân khác (các trường hợp còn lại), trong đó: Phần chi tăng thêm của các
nhóm trên bằng số lượt bệnh nhân đến trong năm 2017 nhân (x) với phần chênh lệch
giữa chi phí bình quân một đợt điều trị của nhóm đó năm 2016 (đã điều chỉnh
theo CPI) và mức chi phí bình quân chung năm 2016 (đã điều chỉnh theo CPI). số
chi điều chỉnh của các bệnh nhân khác được tính tương tự số chi tăng thêm của
các nhóm trên.
Ví dụ: Bệnh viện A năm 2017 có bổ sung
nhân lực, trang thiết bị tại khoa ngoại, đồng thời được giao thực hiện chương
trình quản lý bệnh nhân tiểu đường, tăng huyết áp nên số lượt bệnh nhân được phẫu
thuật tại khoa ngoại và số bệnh nhân tiểu đường, tăng huyết
áp tăng cao. Năm 2016, số chi bình quân chung toàn viện đã điều chỉnh CPI (Mbqc)
là 2.124.760 đồng, số chi tăng thêm bằng 493.699.400 đồng, được xác định theo bảng
6 dưới đây:
Bảng
6. Thống kê chi phí tăng thêm do thay đổi chức năng nhiệm vụ
|
Nhóm
dịch vụ
|
Năm
2016
|
Năm
2017
|
Số chi
tăng thêm/Điều chỉnh
|
|
Số
lượt
|
BQ
lượt điều trị đã điều chỉnh CPI áp dụng 2017
|
Số
lượt
|
Tổng
chi phí
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
= [(3)-Mbqc] x(4)
|
|
Phẫu thuật
|
30
|
4,741,200
|
80
|
540,000,000
|
209,315,200
|
|
Tăng huyết áp
|
40
|
3,160,800
|
90
|
378,000,000
|
93,243,600
|
|
Tiểu đường
|
30
|
5,268,000
|
100
|
700,000,000
|
314,324,000
|
|
Các trường hợp còn lại
|
200
|
1,053,600
|
115
|
161,000,000
|
-123,183,400
|
|
Cộng
|
300
|
Mbqc
= 2.124.760
|
385
|
1,779,000,000
|
493,699,400
|
Do số phẫu thuật tạo hình thực quản
đã được tính chi phí tăng thêm tại Bảng 4, nên số tiền tăng thêm do nguyên nhân
tại mục này phải giảm trừ số tiền của 18 lượt đã được tính tại Bảng 4 là: 18 x (4.741.200 - Mbqc) = 18 x (4.741.200 -
2124.760) = 47.095.920
Do đó số tiền tăng thêm = 493.699.400
- 47.095.920 = 446.603.480 đồng
5. Do dịch bệnh
bùng phát
Trường hợp trên địa bàn xuất hiện dịch
bệnh: chi phí điều trị dịch bệnh đó được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến và
không tính vào tổng chi để xác định mức
trần năm sau.
Đề nghị cơ sở KCB cung cấp quyết định
công bố dịch của cơ quan có thẩm quyền hoặc có văn bản chỉ đạo của Sở Y tế về
công tác phòng dịch; danh sách bệnh nhân BHYT mắc bệnh dịch đó điều trị tại cơ
sở và chi phí thuộc phạm vi BHYT thanh toán./.