|
BỘ Y TẾ
CỤC QUẢN LÝ DƯỢC
-------
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: 18366/QLD-ĐK
V/v cập nhật hướng dẫn sử dụng đối với
thuốc chứa hoạt chất metformin điều trị đái tháo đường
tuýp 2
|
Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2017
|
|
Kính
gửi:
|
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương;
- Các bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế;
- Các cơ sở đăng ký lưu hành thuốc tại Việt Nam.
|
Dựa trên kết quả đánh giá các nghiên
cứu lâm sàng về độ an toàn của metformin khi sử dụng trên
bệnh nhân suy giảm chức năng thận từ mức độ nhẹ đến trung bình, ngày 08/04/2016,
Cơ quan Quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ (US FDA) đã ra thông báo yêu cầu
các cơ sở sản xuất, phân phối và cơ sở đăng ký thuốc điều trị đái tháo đường
tuýp 2 chứa metformin bổ sung thông tin về việc mở rộng sử dụng metformin trên
một số bệnh nhân suy giảm chức năng thận và cập nhật các khuyến cáo cụ thể
về việc sử dụng thuốc trên đối tượng bệnh
nhân này trong tờ hướng dẫn sử dụng.
Tiếp theo Công văn số 24812/QLD-TT
ngày 21/12/2016 của Cục Quản lý Dược về việc cung cấp các thông tin cho cán bộ
y tế về độ an toàn, hiệu quả của các thuốc chứa metformin
và căn cứ vào kết luận của Hội đồng Tư vấn cấp giấy phép lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc - Bộ Y tế, để đảm bảo mục tiêu sử dụng
thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả, Cục Quản lý Dược yêu cầu:
I. Đối với Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và các Bệnh viện, Viện có giường bệnh
trực thuộc Bộ Y tế:
Tiếp tục thông báo cho các cơ sở khám
chữa bệnh, các đơn vị kinh doanh dược phẩm trên địa bàn các thông tin liên quan
đến khuyến cáo đã nêu tại Công văn số 24812/QLD-TT ngày 21/12/2016 của Cục Quản
lý Dược và nội dung hướng dẫn theo Phụ lục công văn này; đồng thời tăng cường
thực hiện việc theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình sử dụng
và lưu hành; gửi báo cáo ADR (nếu có) về Trung tâm Quốc gia về thông tin
thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc (13-15 Lê Thánh Tông, Hà Nội) hoặc
Trung tâm khu vực về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc TP.
Hồ Chí Minh (201B Nguyễn Chí Thanh, Quận 5, TP. Hồ Chí
Minh).
II. Đối với các cơ sở đăng ký lưu
hành thuốc tại Việt Nam:
1. Đối với các thuốc chứa
metformin đã được cấp phép lưu hành trên thị trường:
1.1. Trong vòng 03 tháng kể từ ngày
ký công văn này, yêu cầu cơ sở đăng ký thuốc thực hiện việc cập nhật, bổ sung
thông tin trong mục liều dùng và cách dùng, chống chỉ định, cảnh báo và
thận trọng trên nhãn, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc các nội dung theo Phụ
lục đính kèm công văn này.
1.2. Hình thức cập nhật: Cơ sở đăng
ký thuốc thực hiện việc tự cập nhật theo quy định Khoản 4 Điều 9
Thông tư số 44/2014/TT-BYT ngày 25/11/2014 của Bộ Y tế quy định việc đăng
ký thuốc.
2. Đối với các hồ sơ đăng ký thuốc
chứa metformin đang chờ xét duyệt tại Cục Quản lý Dược:
Cục Quản lý Dược chỉ xem xét trình Hội
đồng tư vấn cấp giấy phép lưu hành thuốc, nguyên liệu làm thuốc - Bộ Y tế sau
khi cơ sở đăng ký thuốc nộp tài liệu cập nhật, bổ sung nội dung mục liều dùng
và cách dùng, chống chỉ định, cảnh báo và thận trọng theo Phụ lục đính kèm công
văn này vào các phần có liên quan của hồ sơ và được thẩm định đạt yêu cầu.
Cục Quản lý Dược thông báo để các đơn
vị biết và thực hiện ./.
|
Nơi nhận:
- Như trên;
- BT. Nguyễn Thị Kim Tiến (để b/c);
- TT. Trương Quốc Cường (để b/c);
- Các Phó Cục trưởng Cục QLD;
- Cục QLKCB, Thanh tra BYT (để phối hợp);
- Tổng Cục Hải quan - Bộ TC;
- Cục Quân Y - BQP; Cục Y tế - BCA; Cục Y tế Giao Thông vận tải - Bộ
GTVT;
- BHXH Việt Nam;
- Tổng công ty Dược Việt Nam - Công ty cổ phần;
- Trung tâm DI & ADR Quốc gia;
- Bộ môn Dược lý - Trường ĐH Y Hà Nội;
- Các chuyên gia thẩm định hồ sơ đăng ký thuốc;
- Phòng QLKDD, Phòng QLTTQC (để thực hiện);
- Website Cục QLD; TC Dược∓
- Lưu: VT, ĐKT (LA).
|
KT. CỤC TRƯỞNG
PHÓ CỤC TRƯỞNG
Nguyễn Tất Đạt
|
PHỤ LỤC
CÁC NỘI
DUNG THAY ĐỔI/ BỔ SUNG ĐỐI VỚI THUỐC CHỨA METFORMIN
(Đính kèm theo công văn số 18366/QLD-ĐK
ngày 08/11/2017 Cục Quản
lý Dược)
[Đối với tất cả các thuốc chứa
metformin, thông tin trên nhãn thuốc và tờ hướng dẫn sử dụng hiện có phải được
sửa đổi (bổ sung hoặc chỉnh sửa) để phản ánh các thông tin
được cung cấp dưới đây]
[…]
1. Liều dùng và cách dùng
[...]
1.1. Liều khuyến cáo
Liều khởi đầu đối với bệnh nhân đang
không sử dụng metformin là 500 mg, một lần/ngày, dùng đường uống. Nếu bệnh nhân
không gặp phản ứng có hại đường tiêu hóa và cần phải tăng liều thì có thể dùng
thêm 500 mg sau mỗi khoảng thời gian điều trị từ 1 đến 2
tuần. Liều dùng của metformin cần được cân nhắc điều chỉnh trên từng bệnh nhân cụ thể dựa trên hiệu quả và độ dung nạp
của bệnh nhân và không vượt quá liều tối đa được khuyến cáo là 2000 mg/ngày.
1.2. Khuyến cáo sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận
Đánh giá chức năng thận trước khi khởi
đầu điều trị với metformin và đánh giá định kỳ sau đó.
Chống chỉ định metformin trên bệnh
nhân có eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m2
Không khuyến cáo khởi đầu điều trị với
metformin ở bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30-45 mL/phút/1,73 m2.
Ở bệnh nhân đang sử dụng metformin và
có eGFR giảm xuống dưới 45 mL/phút/1,73 m2,
đánh giá nguy cơ - lợi ích khi tiếp tục điều trị.
Ngừng sử dụng metformin nếu bệnh nhân
có eGFR giảm xuống dưới 30 mL/phút/1,73 m2 [xem mục Chống chỉ định, mục Cảnh báo và thận trọng].
1.3. Ngừng sử dụng metformin khi thực
hiện xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc cản
quang chứa iod
Trên những bệnh nhân có eGFR năm
trong khoảng từ 30 - 60 mL/phút/1,73 m2, trên những bệnh nhân có tiền sử bệnh lý về
gan, nghiện rượu hoặc suy tim, hoặc trên những bệnh nhân sẽ sử dụng thuốc cản
quang chứa iod qua đường động mạch, ngừng metformin trước hoặc tại thời điểm thực
hiện xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc cản
quang chứa iod. Đánh giá lại chỉ số eGFR sau khi chiếu chụp
48 giờ sử dụng lại metformin nếu chức năng thận ổn định [xem mục Cảnh báo và
thận trọng].
[…]
2. Chống chỉ định
- Bệnh nhân suy thận nặng (eGFR dưới
30 mL/phút/1,73 m2) [xem mục Cảnh báo và thận trọng].
- Bệnh nhân đã có tiền sử quá mẫn với
metformin.
- Bệnh nhân toan chuyển hóa cấp tính
hoặc mãn tính, bao gồm cả nhiễm toan ceton do tiểu đường.
[...]
3. Cảnh báo và thận trọng
[...]
Nhiễm toan lactic
Quá trình giám sát hậu mãi đã ghi nhận
những ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin, bao gồm cả trường hợp tử
vong, giảm thân nhiệt, tụt huyết áp, loạn nhịp chậm kéo dài. Khởi phát của tình
trạng nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin thường không dễ phát hiện,
kèm theo các triệu chứng không điển hình như khó chịu, đau cơ, suy hô hấp, lơ
mơ và đau bụng. Nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin được đặc trưng bằng
nồng độ lactat tăng lên trong máu (>5 mmol/L), khoảng trống anion (không có
bằng chứng của keto niệu hoặc keto máu), tăng tỷ lệ lactat/pyruvat và nồng độ
metformin huyết tương nói chung tăng > 5µg/mL.
Yếu tố nguy cơ của
nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin bao gồm suy thận, sử dụng đồng
thời với một số thuốc nhất định (ví dụ các chất ức chế
carbonic anhydrase như topiramat), từ 65 tuổi trở lên, có thực hiện chiếu chụp
sử dụng thuốc cản quang, phẫu thuật và thực hiện các thủ thuật khác, tình trạng
giảm oxy hít vào (ví dụ suy tim sung huyết cấp), uống nhiều rượu và suy gan.
Các biện pháp giảm thiểu nguy cơ và xử
trí nhiễm toan acid lactic liên quan đến metformin ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ
cao được trình bày chi tiết trong tờ hướng dẫn sử dụng thuốc (mục Liều dùng và
cách dùng, Chống chỉ định, Cảnh báo và thận trọng, Tương tác thuốc và Sử dụng
thuốc trên những đối tượng đặc biệt).
Nếu nghi ngờ có toan lactic liên quan
đến metformin, nên ngừng sử dụng metformin, nhanh chóng đưa bệnh nhân đến bệnh
viện và tiến hành các biện pháp xử trí. Ở những bệnh nhân đã điều trị với
metformin, đã được chẩn đoán toan lactic hoặc nghi ngờ có khả năng cao bị toan
lactic, khuyến cáo nhanh chóng lọc máu để điều chỉnh tình
trạng nhiễm toan và loại bỏ phần metformin đã bị tích lũy
(metformin hydroclorid có thể thẩm tách được với độ thanh thải 170 mL/phút
trong điều kiện huyết động lực tốt). Lọc máu có thể làm đảo ngược triệu chứng
và hồi phục.
Hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà
về các triệu chứng của toan lactic và nếu những triệu chứng này xảy ra, cần ngừng
thuốc và báo cáo những triệu chứng này cho bác sỹ.
Đối với mỗi yếu tố làm tăng nguy cơ
nhiễm toan lactic liên quan đến metformin, những khuyến cáo nhằm giúp giảm thiểu
nguy cơ và xử trí tình trạng toan lactic liên quan đến metformin, cụ thể như
sau:
Suy thận:
Những ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin trong quá trình giám sát thuốc
hậu mãi xảy ra chủ yếu trên những bệnh nhân bị suy thận nặng. Nguy cơ tích lũy
metformin và nhiễm toan lactic liên quan đến metformin tăng lên theo mức độ
nghiêm trọng của suy thận bởi metformin được thải trừ chủ yếu qua thận. Khuyến cáo lâm sàng dựa trên chức năng thận của bệnh nhân
bao gồm [xem mục Liều dùng và cách dùng, Dược lý lâm sàng]:
- Trước khi khởi đầu điều trị với
metformin cần ước tính mức độ lọc cầu
thận (eGFR) của bệnh nhân.
- Chống chỉ định metformin trên bệnh
nhân có eGFR dưới 30 mL/phút/1,73 m2 [xem mục Chống chỉ định].
- Không khuyến cáo khởi đầu điều trị
với metformin ở bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30 - 45 mL/phút/1,73 m2.
- Thu thập dữ liệu về eGFR ít nhất 1
lần/năm ở tất cả các bệnh nhân sử dụng metformin, ở bệnh
nhân có khả năng tăng nguy cơ suy thận (ví dụ như người
cao tuổi), chức năng thận nên được đánh giá thường xuyên hơn.
- Ở bệnh nhân đang sử dụng metformin
và có eGFR giảm xuống dưới 45 mL/phút/1,73 m2,
đánh giá nguy cơ - lợi ích của việc tiếp tục phác đồ.
Tương tác thuốc: Sử dụng đồng thời metformin với một số thuốc có
thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic liên quan đến
metformin: bệnh nhân suy giảm chức năng thận dẫn tới những
thay đổi đáng kể về mặt huyết động, ảnh hưởng tới cân bằng
acid-base hoặc làm tăng tích lũy metformin [xem mục Tương tác thuốc]. Vì vậy, cân nhắc theo dõi bệnh nhân thường
xuyên hơn.
Bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên: Nguy cơ toan lactic liên quan đến metformin tăng lên theo tuổi của bệnh
nhân bởi bệnh nhân cao tuổi có khả năng bị suy gan, suy thận, suy tim lớn hơn
những bệnh nhân trẻ tuổi hơn. Cần đánh giá chức năng thận thường xuyên hơn đối
với những bệnh nhân lớn tuổi.
Thực hiện các xét nghiệm chẩn đoán có sử dụng thuốc cản quang: Tiêm thuốc cản quang vào nội mạch ở những bệnh nhân đang điều trị
metformin có thể dẫn tới suy giảm cấp tính chức năng thận và gây ra toan
lactic. Ngừng sử dụng metformin trước hoặc tại thời điểm thực hiện chiếu chụp có sử dụng thuốc cản quang có chứa iod ở những
bệnh nhân có eGFR nằm trong khoảng 30-60 mL/phút/1,73 m2, những bệnh
nhân có tiền sử suy gan, nghiện rượu, suy tim hoặc những bệnh nhân sẽ sử dụng
thuốc cản quang chứa iod theo đường động mạch. Đánh giá lại eGFR 48h sau khi
chiếu chụp và sử dụng lại metformin nếu chức năng thận ổn
định.
Phẫu thuật hoặc các thủ thuật khác: Sự lưu giữ thức ăn và dịch trong quá trình phẫu thuật hoặc thực hiện các thủ thuật khác có thể làm tăng nguy cơ giảm thể tích, tụt
huyết áp và suy thận. Nên tạm thời ngừng sử dụng metformin khi bệnh nhân bị giới
hạn lượng thức ăn và dịch nạp vào.
Tình trạng
giảm oxy hít vào: Quá trình theo dõi hậu mãi đã ghi nhận
một số ca nhiễm toan lactic liên quan đến metformin xảy ra trong bệnh cảnh suy
tim sung huyết cấp (đặc biệt khi có kèm theo giảm tưới máu và giảm oxy huyết).
Trụy tim mạch (sốc), nhồi máu cơ tim cấp, nhiễm khuẩn huyết và các bệnh lý khác
liên quan đến giảm oxy huyết có mối liên quan với toan lactic và cũng có thể
gây nitơ huyết trước thận. Khi những biến cố này xảy ra,
ngừng metformin.
Uống rượu: Rượu có khả năng ảnh hưởng đến tác động của metformin lên chuyển hóa
lactat và từ đó có thể làm tăng nguy cơ nhiễm toan lactic liên quan đến
metformin. Cảnh báo bệnh nhân không uống rượu khi sử dụng metformin.
Suy gan:
Bệnh nhân suy gan có thể tiến triển thành toan lactic liên quan đến metformin do
suy giảm thải trừ lactat dẫn tới tăng nồng độ lactat trong máu. Vì vậy, tránh sử
dụng metformin trên những bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh gan thông qua bằng
chứng xét nghiệm hoặc lâm sàng.
[...]