Mẫu APO/TK
TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG NHẬN APOSTILLE
Application for Apostille
1. Họ, chữ đệm, tên người đề nghị (1): ................................................................................
Full name of the applicant
Tên cơ quan, tổ chức đề nghị (2): ........................................................................................
Name of the requesting agency/organization
2. Số ĐDCN/Hộ chiếu/Giấy tờ thay thế hộ chiếu (3): ............................................................
ID/Passport/Travel Document No.:
Số định danh của cơ quan, tổ chức (4): .................................................................................
ID number of the requesting agency/organization
3. Địa chỉ liên lạc:.....................................................................................................................
Contact address
Số điện thoại: ............................. Telephone No. | Thư điện tử: ............................. Email address |
4. Giấy tờ đề nghị cấp chứng nhận Apostille / Document(s) for Apostille:
TT | Tên giấy tờ Document(s) title | Loại giấy tờ Document type | Số hiệu giấy tờ Document No. | Tên người được cấp Name of Document holder | Cơ quan cấp Issuing authority | Số bản Quantity |
|---|
... | ......................... | ......... | ......... | ......... | ......... | |
Tổng cộng: . . . . . . . văn bản
Total document(s)
5. Giấy tờ trên sẽ sử dụng tại nước: ..........................................................................................
Country where the document(s) has/have to be used
6. Hình thức nhận kết quả/ Delivery details:
□ Trực tiếp tại Bộ phận Một cửa / Pick up in person;
□ Qua dịch vụ bưu chính / By postal service;
□ Bản điện tử qua Kho quản lý dữ liệu điện tử/thư điện tử.
Electronic copy via the Digital Data Repository/Email
7. CAM ĐOAN / DECLARATION
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật; giấy tờ công đề nghị cấp chứng nhận Apostille chưa bị cơ quan nhà nước có thẩm quyền tuyên bố vô hiệu, thu hồi, hủy bỏ hoặc xác định là trái pháp luật; và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính xác thực của hồ sơ này.
I hereby certify that, to the best of my knowledge and belief, the statements provided herein are true and correct; the public document(s) submitted for Apostille has/have not been declared void, revoked, cancelled or determined to be unlawful by any competent authority; and I assume full legal responsibility for the authenticity of this dossier.
Ghi chú: dành cho cơ quan tiếp nhận hồ sơ For authorized officers only …………………………………………………. …………………………………………………. | ........, ngày........tháng........năm......
Place and date (dd/mm/yyyy)
Người đề nghị
(Ký và ghi rõ họ tên)
Applicant's signature and full name |
Chú thích:
(1): Điền trường thông tin này trong trường hợp cá nhân đề nghị, để trống trường thông tin (2).
(2): Điền trường thông tin này trong trường hợp cơ quan/tổ chức đề nghị, để trống trường thông tin (1).
(3): Điền trường thông tin này trong trường hợp cá nhân đề nghị, để trống trường thông tin (4).
(4): Điền trường thông tin này trong trường hợp cơ quan/tổ chức đề nghị, để trống trường thông tin (3).