PHỤ LỤC 5
PHIẾU ĐIỀU TRA TRƯỜNG HỢP NGHI MẮC BỆNH DO VI RÚT EBOLA
Ngày phát hiện trường hợp bệnh: ……/……/……… Ngày điều tra:
……../………/……..
Đơn vị báo cáo: …………………………………………………………………………
Họ và tên người điền phiếu: ………………………………………………………
Họ và tên người cung cấp thông tin: ……………………………………………………
Quan hệ của người cung cấp thông tin với bệnh nhân: ………………………………
1. Thông tin trường hợp bệnh (Đánh dấu/điền vào ô thích hợp)
a) Họ và tên người bệnh: ………………………………………………………………
b) Ngày/tháng/năm sinh: ……../……/……. Giới: Nam □ Nữ
c) Nghề nghiệp: ……………………. Dân tộc: …………………Quốc tịch: ……………
d) Tên cơ quan nơi làm việc: …………………………………………………………
đ) Địa chỉ nơi ở:
e) Số nhà, phố, thôn: ……………Phường/xã: ……………Tỉnh/thành phố: …………....
g) Điện thoại liên hệ: …………………….......................
h) Tình trạng của người bệnh khi được phát hiện: Còn sống □ Đã tử vong □
Nếu đã tử vong, ngày tử vong: ……../……/…….
Nơi tử vong: ……………………………………………………………………
Nơi chôn cất: …………………………………………………………………..
i) Người bệnh đã được điều trị: Có □ Không □ Không rõ □
Nếu có, ở đâu: ……………………………………………………………………
Ngày nhập viện đầu tiên: ……../……/……. tại cơ sở y tế: ………………………
Tên cơ sở đang điều trị: ……………………………………………………………
2. Tiền sử dịch tễ trong vòng 21 ngày trước khi khởi phát bệnh
a) Có đi/đến/về từ vùng có dịch bệnh/lưu hành Ebola trong 21 ngày qua?
Có □ Không □ Không rõ □
Nếu có, đi/đến/về từ đâu ……………và từ ngày…………đến ngày…...........
b) Có tiếp xúc với bất kỳ động vật hoang dã nghi nhiễm/nhiễm vi rút Ebola trong vòng 21 ngày trước khi phát bệnh không?
Có □ Không □ Không rõ □
Nếu có, ngày nào? ……../……/……… Loài động vật: ………………………
c) Có tiếp xúc với trường hợp nghi ngờ/mắc bệnh Ebola trong vòng 21 ngày trước khi khởi phát bệnh không? Có □ Không □ Không rõ □
Nếu có, ngày tiếp xúc: ……../……/……… Nơi tiếp xúc: ……………………………
Họ và tên của trường hợp nghi ngờ/mắc bệnh đó: ………………………………
Vào lúc tiếp xúc, tình trạng của người đó:
Còn sống □ Đã tử vong □ → Ngày tử vong: ……/……/………
3. Lịch sử đi lại, tiếp xúc (tính từ khi người bệnh khởi phát cho đến khi được cách ly, quản lý tại cơ sở y tế)
TT | Thời gian
(giờ, ngày, tháng, năm) | Địa điểm đi lại/tiếp xúc
(ghi rõ hoàn cảnh, hình thức tiếp xúc) | Đối tượng tiếp xúc
(liệt kê tất cả những người tiếp xúc: họ và tên, số điện thoại, địa chỉ) |
1 | | | |
2 | | | |
... | | | |
4. Triệu chứng lâm sàng:
a) Triệu chứng khởi phát: ……………………………………………………………….
b) Ngày khởi phát: ……../……/…….
c) Người bệnh có hoặc đã có những triệu chứng nào sau đây? (đánh dấu tất cả những ô phù hợp và ghi cụ thể nếu cần)
Sốt | Có □ Không □ Không rõ □ |
Mệt mỏi | Có □ Không □ Không rõ □ |
Đau đầu | Có □ Không □ Không rõ □ |
Đau cơ | Có □ Không □ Không rõ □ |
Tiêu chảy | Có □ Không □ Không rõ □ |
Đau bụng | Có □ Không □ Không rõ □ |
Nôn | Có □ Không □ Không rõ □ |
Hôn mê | Có □ Không □ Không rõ □ |
Chán ăn | Có □ Không □ Không rõ □ |
Khó nuốt | Có □ Không □ Không rõ □ |
Khó thở | Có □ Không □ Không rõ □ |
Ho nhiều | Có □ Không □ Không rõ □ |
Nổi ban | Có □ Không □ Không rõ □ |
Chảy máu tại vết tiêm | Có □ Không □ Không rõ □ |
Chảy máu lợi (viêm lợi) | Có □ Không □ Không rõ □ |
Chảy máu mắt (viêm kết mạc) | Có □ Không □ Không rõ □ |
Ỉa phân máu hoặc phân đen (xuất huyết tiêu hóa) | Có □ Không □ Không rõ □ |
Nôn ra máu | Có □ Không □ Không rõ □ |
Chảy máu mũi (chảy máu cam) | Có □ Không □ Không rõ □ |
Chảy máu đường sinh dục ngoài thời kỳ kinh nguyệt | Có □ Không □ Không rõ □ |
Các triệu chứng khác (mô tả cụ thể)……………………………………………………
5. Xét nghiệm:
Kết quả lần 1:
Mẫu bệnh phẩm thu thập từ: Người bệnh □ Người hồi phục □ Sau khi tử vong □
Ngày lấy mẫu: ……/……/……… Loại bệnh phẩm: …………………………………
Nơi lấy mẫu:……………………………………………………………………………
Nơi xét nghiệm: ………………………………………………………………………
Phương pháp xét nghiệm: ……………………………………………………………
Ngày có kết quả: ……/……/………
Dương tính □ Âm tính □ Không xác định □
Ghi chú khác: …………………………………………………………………………
Kết quả lần 2:
Mẫu bệnh phẩm thu thập từ:
Người bệnh □ Người hồi phục □ Sau khi tử vong □
Ngày lấy mẫu: ……/……/……… Loại bệnh phẩm: ………………………………
Nơi lấy mẫu:………………………………………………………………………
Nơi xét nghiệm: ………………………………………………………………………
Phương pháp xét nghiệm: ……………………………………………………………
Ngày có kết quả: ……/……/………
Dương tính □ Âm tính □ Không xác định □
Ghi chú khác: ………………………………………………………………………
6. Phân loại trường hợp bệnh và kết quả điều trị:
Bệnh do vi rút Ebola: Xác định □ Nghi ngờ □ Không rõ □
Kết quả điều trị:
Khỏi □ Đỡ, giảm □ Tử vong □ , ngày tử vong: ……/……/……
Chuyển viện □, nơi chuyển đến: ………………………………………………………
Cán bộ điều tra
(ký, ghi rõ họ tên)
| …….., ngày ….. tháng …. năm….
Lãnh đạo đơn vị
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |