PHỤ LỤC I

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP MÃ SỐ VÙNG TRỒNG
(Kèm theo Nghị quyết số 36/2026/NQ-CP ngày 31 tháng 7 năm 2026 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

……., ngày … tháng … năm ……

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP MÃ SỐ VÙNG TRỒNG

Kính gửi: …………………..……

I. THÔNG TIN CHUNG

1. Đối với trường hợp tổ chức đề nghị cấp mã số:

- Tên tổ chức đề nghị cấp mã số: …………………………………………….

- Địa chỉ: ……………………………………………………………………

- Mã định danh hoặc mã số thuế của tổ chức: ………..………………..……

- Người đại diện: ……………………………………………………….......

- Điện thoại: …………………………….. Email: …………………………

2. Đối với trường hợp cá nhân/hộ gia đình/nhóm hộ gia đình đề nghị cấp mã số:

- Họ và tên người đại diện đề nghị cấp mã số:………………………………..

- Số Căn cước công dân (của người đại diện đề nghị cấp mã số)……... ngày cấp ….. cơ quan cấp …………………………….

- Điện thoại: ……………………………….. Email: ………………………

- Địa chỉ: ……………………………………………………………………

II. MÔ TẢ VỀ VÙNG TRỒNG

1. Tên vùng trồng đề nghị cấp mã số:……………………………………….

2. Địa chỉ vùng trồng (ghi theo địa chỉ hành chính):

Tổ chức cá nhân kê khai một trong các trường thông tin sau:

- Mã số định danh thửa đất:………………………………………………….

(nếu có nhiều thửa đất thì ghi đầy đủ mã số định danh từng thửa đất kèm diện tích mỗi thửa hoặc nộp kèm theo đơn).

Hoặc

- Số thứ tự thửa đất: ……………….; Số tờ bản đồ: …………………….......

(Trường hợp không có thông tin mã số định danh thửa đất; nếu có nhiều thửa đất thì ghi đầy đủ số thứ tự từng thửa đất, số tờ bản đồ kèm diện tích mỗi thửa hoặc nộp kèm theo đơn)

Hoặc

- Vị trí thửa đất ………………………………………………………………

(Tổ chức/cá nhân tự kê khai trong trường hợp không có thông tin mã số định danh thửa đất, số thứ tự thửa đất hoặc số tờ bản đồ; nếu có nhiều thửa đất thì kê khai vị trí từng thửa kèm diện tích hoặc nộp kèm theo đơn).

3. Tên cây trồng: ……………………………………………….……………

4. Tên giống cây trồng:………………………………………………………

5. Tuổi cây (áp dụng với cây lâu năm): ……………………………………..

6. Diện tích cây trồng (ha):…………………………………………………...

7. Thời gian thu hoạch dự kiến: từ tháng ………. đến tháng…………………

8. Sản lượng dự kiến (tấn/ha/năm): …………………………………………

9. Số hộ tham gia vùng trồng: ……………………………………………..

(Trường hợp có nhiều hộ tham gia thì liệt kê theo danh sách và diện tích của từng hộ tham gia hoặc nộp kèm theo Đơn đề nghị).

10. Quy trình sản xuất đang áp dụng (mô tả theo thực tế):…………................

11. Hồ sơ ghi chép và lưu giữ thông tin liên quan đến quy trình sản xuất:

Có □                          Không □

12. Đăng ký tham gia xuất khẩu: Có □                       Không □

Trường hợp chọn có thì chọn tiếp các nước đăng ký xuất khẩu cụ thể.

□ Cam kết đã tuân thủ đầy đủ các yêu cầu về kiểm dịch thực vật và an toàn thực phẩm của thị trường xuất khẩu đăng ký cấp mã số vùng trồng.

Chúng tôi xin cam đoan các thông tin trong đơn, tài liệu kèm theo là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Đề nghị Quý cơ quan cấp mã số cho vùng trồng.