Mẫu 15A/TT. Bản công bố về xung đột lợi ích của Hội đồng

BẢN CÔNG BỐ VỀ XUNG ĐỘT LỢI ÍCH CỦA HỘI ĐỒNG

1. Họ và tên:

2. Trình độ học vấn:

3. Trình độ chuyên môn:

4. Đơn vị công tác:

5. Chức vụ:

6. Nhiệm vụ chính đang được phân công:

7. Các xung đột lợi ích:

7.1. Thành viên Hội đồng nhận tiền, tài sản hoặc lợi ích khác của cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp thù lao nhận được từ hoạt động đào tạo, tập huấn nâng cao kiến thức chuyên môn về dược cho cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc do các trung tâm có chức năng đào tạo, cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, hội nghề nghiệp liên quan lĩnh vực y, dược tổ chức:

Có   □                                    Không    □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.2. Thành viên Hội đồng thành lập, tham gia quản lý, điều hành doanh nghiệp là cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc:

Có   □                                    Không    □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.3. Thành viên Hội đồng sử dụng những thông tin có được trong quá trình thẩm định, xem xét hồ sơ đăng ký thuốc, nguyên liệu làm thuốc để vụ lợi hoặc để phục vụ lợi ích của tổ chức hoặc cá nhân khác, trừ trường hợp thù lao nhận được từ hoạt động đào tạo, tập huấn nâng cao kiến thức chuyên môn về dược cho cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc do các trung tâm có chức năng đào tạo, cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, hội nghề nghiệp liên quan lĩnh vực y, dược tổ chức.

Có   □                                    Không    □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.4. Thành viên Hội đồng góp vốn (tiền, cổ phiếu, cổ phần, trái phiếu, quyền lựa chọn cổ phiếu, …) vào doanh nghiệp là cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc, trừ trường hợp vốn góp đầu tư thông qua các quỹ đầu tư hoặc quỹ đầu tư ủy thác hoặc các hình thức tương tự với điều kiện các khoản đầu tư này được quản lý độc lập.

Có   □                                    Không    □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.5. Thành viên Hội đồng tư vấn cho doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân khác ở trong nước và nước ngoài có liên quan đến nghiên cứu, phát triển sản phẩm cho doanh nghiệp là cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc, hồ sơ đăng ký thuốc, nguyên liệu làm thuốc trong vòng 03 năm kể từ ngày ký bản công bố xung đột lợi ích.

Có   □                                    Không    □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.6. Thành viên Hội đồng có vợ hoặc chồng, bố, mẹ, con, anh, chị, em ruột của mình đang giữ chức vụ quản lý về tổ chức nhân sự, kế toán, làm thủ quỹ, thủ kho của doanh nghiệp là cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc.

Có   □                                    Không    □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.7. Thành viên Hội đồng có vợ hoặc chồng, bố, mẹ, con, anh, chị, em ruột kinh doanh và/hoặc có các lợi ích tài chính trong doanh nghiệp là cơ sở đăng ký thuốc, cơ sở sản xuất thuốc, nguyên liệu làm thuốc.

Có   □                                    Không    □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

7.8. Thành viên Hội đồng có vợ hoặc chồng, bố, mẹ, con, anh, chị, em ruột là người có quyền, lợi ích trực tiếp liên quan đến việc thực hiện nhiệm vụ của mình.

Có   □                                    Không    □

Nếu có, hãy điền thông tin vào bảng dưới đây:

8. Cam kết: Tôi cam đoan những thông tin trên đây là đúng, nếu phát hiện có thông tin nào không đúng sự thật, cá nhân tôi chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Tôi cam kết không can thiệp hoặc tác động không đúng đến hoạt động của cơ quan, tổ chức, đơn vị, cá nhân có thẩm quyền vì vụ lợi.

Trong trường hợp có thay đổi thông tin, tôi sẽ gửi bản cập nhật thông tin mới nhất về Văn phòng Hội đồng theo quy định./.