Mẫu ĐNHT. Đơn đề nghị hỗ trợ từ Quỹ giảm thiểu thiệt hại tai nạn giao thông đường bộ
(Kèm theo Thông tư số 126/2026/TT-BCA ngày 30/6/2026 của Bộ trưởng Bộ Công an)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
……., ngày … tháng … năm ……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHI HỖ TRỢ TỪ QUỸ GIẢM THIỂU THIỆT HẠI TAI NẠN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ
Kính gửi: | Cơ quan đầu mối tiếp nhận, lập hồ sơ đề nghị chi từ Quỹ giảm thiểu thiệt hại tai nạn giao thông đường bộ 1 |
1. Họ và tên người đề nghị hỗ trợ2: …………………………… Nam/nữ: ……….………..
- Sinh ngày, tháng, năm ……………….. Quốc tịch ………….. Nghề nghiệp ……………
- Số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu: …………………………. Ngày cấp: …………
Nơi cấp …………………………………………………………………………………….
- Địa chỉ (thường trú, tạm trú, hoặc nơi ở hiện tại): ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
- Số điện thoại (nếu có): …………………………………………………………………
- Quan hệ với đối tượng được hỗ trợ: ……………………………………………………
2. Đối tượng được hỗ trợ 3
2.1. Đối tượng được hỗ trợ là hộ gia đình hoặc tổ chức:
- Hộ gia đình hoặc tên tổ chức: ……………………………………………………………
- Địa chỉ hộ gia đình hoặc nơi tổ chức đặt trụ sở chính: ………………………………..
- Lý do đề nghị hỗ trợ: ……………………………………………………………………
- Họ và tên người đại diện của hộ gia đình hoặc tổ chức: ……………… Nam/nữ: …….
- Sinh ngày, tháng, năm ……………….. Quốc tịch ………….. Nghề nghiệp ……………
- Số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu: ………………….………. Ngày cấp: ……………
Nơi cấp ……………………………………………………………………………………
- Địa chỉ (thường trú, tạm trú, hoặc nơi ở hiện tại): ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
- Số điện thoại (nếu có): ……………………………………………………………………
2.2. Đối tượng được hỗ trợ là cá nhân:
- Họ và tên: ………………………………… Nam/nữ: …………………………………
- Sinh ngày, tháng, năm ……………….. Quốc tịch ………….. Nghề nghiệp ……………
- Số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu: ……….……………………. Ngày cấp: …………
Nơi cấp …………………………………………………………………………………….
- Địa chỉ (thường trú, tạm trú, hoặc nơi ở hiện tại): ………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
- Số điện thoại (nếu có): ……………………………………………………………………
- Lý do đề nghị hỗ trợ: ……………………………………………………………………
3. Thời gian, địa điểm xảy sự việc liên quan đến đối tượng được hỗ trợ 4: ……………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Tóm tắt sơ bộ diễn biến sự việc liên quan đến đối tượng được hỗ trợ: …………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung thực của Đơn này và tài liệu gửi kèm theo (nếu có).
Tài liệu gửi kèm theo Đơn (nếu có) (1) ………………………………………………. (2) ………………………………………………. (3) ………………………………………………. …………………………………………………… | Người làm đơn đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)5 |
________________________
1 Phòng Hướng dẫn tuyên truyền, điều tra, giải quyết tai nạn giao thông và Phòng Hướng dẫn tuần tra, kiểm soát giao thông đường bộ, đường sắt thuộc Cục Cảnh sát giao thông hoặc Phòng Cảnh sát giao thông thuộc Công an các tỉnh, thành phố.
2 Là đối tượng được hỗ trợ (hộ gia đình, tổ chức, cá nhân) theo quy định tại Điều 11 Nghị định số 279/2025/NĐ-CP hoặc đại diện hợp pháp của đối tượng được hỗ trợ.
3 Ghi theo đối tượng được hỗ trợ là hộ gia đình hoặc tổ chức hoặc cá nhân.
4 Đối với các nạn nhân trong vụ TNGT thì ghi thời gian, địa điểm xảy ra vụ TNGT. Đối với các tổ chức, cá nhân trực tiếp: tham gia giúp đỡ, cứu chữa, đưa người bị tai nạn giao thông đường bộ đi cấp cứu; tham gia các hoạt động tuyên truyền làm giảm thiểu thiệt hại tai nạn giao thông đường bộ mà không được Nhà nước bảo đảm kinh phí thì ghi thời gian, địa điểm thường hay thực hiện các sự việc đó.
5 Đóng dấu đối với tổ chức.