ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY PHÉP, NĂNG ĐỊNH NHÂN VIÊN BẢO ĐẢM HOẠT ĐỘNG BAY

APPLICATION FOR ISSUANCE, REISSUANCE, OF AIR NAVIGATION SERVICE PERSONNEL LICENSE, RATING

HƯỚNG DẪN

Có thể in hoặc đánh máy. Đề nghị không viết vào phần bôi đen, phần này chỉ dành cho cơ quan Cục Hàng không Việt Nam. Nộp đơn bản gốc cho Phòng Quản lý hoạt động bay - Cục Hàng không Việt Nam hoặc cơ quan được Cục Hàng không ủy quyền. Trường hợp thiếu chỗ điền thì có thể dùng tờ giấy đính kèm

INSTRUCTIONS

Print or type. Do not write in shaded areas, these are for CAAV use only. Submit original only to the Air Navigation Department or a CAAV Authorized Person. If additional space is required, use an attachment

A. TÔI LÀM ĐƠN NÀY ĐỀ NGHỊ (APPLICATION IS HEREBY MADE FOR):

□ CẤP MỚI (ISSUANCE):

□ BỔ SUNG (ADDITION):

□ CẤP LẠI GIẤY PHÉP NHÂN VIÊN HÀNG KHÔNG SAU (REISSUANCE OF THE FOLLOWING LICENSE):

□ RENEWAL (GIA HẠN):

1. □ KIỂM SOÁT VIÊN KHÔNG LƯU (AIR TRAFFIC CONTROLLER)

2. □ KHAI THÁC THIẾT BỊ THÔNG TIN LIÊN LẠC HK (AERONAUTICAL COMMUNICATIONS OPERATOR)

3. □ INSTRUCTOR (GIÁO VIÊN)

4. □ LOẠI KHÁC (OTHER)

B. NĂNG ĐỊNH ĐỀ NGHỊ (RATING APPLIED FOR ON BASIS OF):

1. □ KIỂM SOÁT SÂN BAY (AERODROME CONTROL - ADC)

4. □ KIỂM SOÁT TIẾP CẬN BẰNG RA ĐA CHÍNH XÁC (APPROACH PRECISION RADAR CONTROL RATING - APRC)

7. □ KHAI THÁC THIẾT BỊ THÔNG TIN LIÊN LẠC HK (AERONAUTICAL COMMUNICATIONS OPERATOR- ACO)

8. □ GIÁO VIÊN LÝ THUYẾT (THEORY INSTRUCTOR)

2. □ KIỂM SOÁT TIẾP CẬN KHÔNG CÓ GIÁM SÁT ATS (APPROACH CONTROL PROCEDURAL - APP)

5. □ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG DÀI KHÔNG GIÁM SÁT (AREA CONTROL PROCEDURAL - ACP)

9. □ GIÁO VIÊN THỰC HÀNH HUẤN LUYỆN TRÊN THIẾT BỊ MÔ PHỎNG, GIẢ ĐỊNH (SIMULATOR INSTRUCTOR)

3. □ KIỂM SOÁT TIẾP CẬN CÓ GIÁM SÁT (APPROACH CONTROL SURVEILLANCE - APS)

6. □ KIỂM SOÁT ĐƯỜNG DÀI CÓ GIÁM SÁT (AREA CONTROL SURVEILLANCE - ACS)

10. □ GIÁO VIÊN THỰC HÀNH HUẤN LUYỆN TẠI VỊ TRÍ LÀM VIỆC (OJT INSTRUCTOR)

C. XÁC NHẬN NĂNG ĐỊNH (RATING ENDORSEMENTS)

1. KIỂM SOÁT SÂN BAY (ADC):

□ KIỂM SOÁT DI CHUYỂN MẶT ĐẤT (GMC)

□ KIỂM SOÁT TẠI SÂN BAY (TWR)

D. THÔNG TIN CÁ NHÂN (AIRMAN PERSONAL INFORMATION):

1. HỌ VÀ TÊN (FULL NAME):

2. ĐỊA CHỈ NƠI Ở (PLACE OF RESIDENCE):

3. ĐIỆN THOẠI (TELEPHONE):

4. SỐ CCCD (IDENTITY CARD):

5. ĐỊA CHỈ THƯ ĐIỆN TỬ (E-MAIL ADDRESS):

6. NGÀY THÁNG NĂM SINH (DATE OF BIRTH) (DAY, MONTH, YEAR):

7. NƠI SINH (PLACE OF BIRTH):

8. QUỐC TỊCH (NATIONALITY):

9. TRÌNH ĐỘ NGÔN NGỮ

(LANGUAGE PROFICIENCY LEVEL) Level 4/+?

□ CÓ (Yes)

□ KHÔNG (No)

10. VỊ TRÍ VÀ ĐƠN VỊ CÔNG TÁC (POSITION AND EMPLOYING ORGANIZATION):

Đ. THÔNG TIN ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE (MEDICAL EVALUATION INFORMATION):

1. SỨC KHỎE MỨC 3 (CLASS 3 MEDICAL ASSESSMENT):

□ CÓ (Yes)

□ KHÔNG (No)

2. NƠI CẤP (PLACE OF ISSUE)

3. NGÀY HẾT HẠN CHỨNG CHỈ SỨC KHỎE (MEDICAL CERTIFICATE EXPIRATION DATE)

4.GIÁM ĐỊNH VIÊN (MEDICAL EXAMINER)

E. CHỨNG THỰC (APPLICANT’S CERTIFICATION) - Tôi cam đoan rằng tất cả những thông tin cung cấp ở trên là chính xác và đúng sự thật, và tôi đồng ý rằng đó là cơ sở để xem xét cấp giấy phép cho tôi (I certify that all statements and answers provided by me on this application form are complete and true to the best of my knowledge and I agree that they are to be considered as part of the basis for issuance of any CAAV license to me).

Ảnh cỡ 3 x 4 (Photograph (3x4 cm)

Ngày ký (Date signed):

Chữ ký của người làm đơn (APPLICANT SIGNATURE):

G. Ý KIẾN CỦA GIÁO VIÊN HƯỚNG DẪN (OJI INSTRUCTOR’S RECOMMENDATION)

Tôi đã hướng dẫn cho cá nhân này thực hiện huấn luyện (I have personally instructed the applicant and consider this person ready to take the training)

1. TÊN KHÓA HUẤN LUYỆN (COMPLETED TRAINING COURSE TITLE)

2. TỔNG THỜI GIAN HUẤN LUYỆN (TOTAL TRAINING DURATION)

3. KẾT QUẢ (RESULT ACHIEVED)

4. □ ĐẠT YÊU CẦU KIỂM TRA KIẾN THỨC VÀ KỸ NĂNG (COMPLETION OF REQUIRED KNOWLEDGE AND SKILL TEST)

5. TỔNG GIỜ HUẤN LUYỆN SIM nếu áp dụng (TOTAL TIME IN SIM if applicable)

………… Hours

…….…… Hours

6. Ngày ký (Date signed)

7. Chữ ký - Họ và tên của Giáo viên OJTI (Instructor’s signature (name and sign))

8. Số giấy phép của Giáo viên OJTI (Instructor License No.)

9. Thời hạn của giấy phép (License expires)

H. BÁO CÁO CỦA SÁT HẠCH VIÊN (DESIGNATED EXAMINER’S REPORT)

1. Giấy phép (License Issued) (Copy Attached)

2. Tôi đã trực tiếp xem xét hồ sơ huấn luyện và xác nhận cá nhân đáp ứng các yêu cầu liên quan cho việc đề nghị cấp giấy phép hoặc năng định (I have personally reviewed this applicant’s training record, and certify that the individual meets the pertinent requirements for the license or rating sought).

3. Tôi đã kiểm tra kiến thức (I have personally tested this applicant’s knowledge)

4. Tôi đã kiểm tra và/hoặc xác minh cá nhân này theo các quy trình và tiêu chuẩn liên quan với kết quả được nêu dưới đây (I have personally tested and/or verified this applicant in accordance with pertinent procedures and standards with the results indicated below).

I. ĐÁNH GIÁ (EVALUATOR’S RECORD):

1. Địa điểm thực hiện kiểm tra (Tên cơ sở, địa điểm Name of Unit, Location):

2. Năng định kiểm tra/đánh giá (Rating for which tested):

2.1. NĂNG ĐỊNH 1: ……………………………….………………………………………………………………………………………………

K. KẾT QUẢ KIỂM TRA SÁT HẠCH (PROFICIENCY CHECK RESULTS):

1. □ Proficiency check - Knowledge (Theory)

A. □ Satisfactory

B. □ Unsatisfactory

C. □ Needs further training as indicated

2. □ Proficiency check - On-the-Job (OJT)

A. □ Satisfactory

B. □ Unsatisfactory

C. □ Needs further training as indicated

3. □ Proficiency check - Oral

A. □ Satisfactory

B. □ Unsatisfactory

C. □ Needs further training as indicated

4. □ Proficiency check - Simulator (if applicable)

A. □ Satisfactory

B. □ Unsatisfactory

C. □ Needs further training as indicated

2.2. NĂNG ĐỊNH 2: ……………………………… …………………………………………………….…..................

K. KẾT QUẢ KIỂM TRA SÁT HẠCH (PROFICIENCY CHECK RESULTS):

1. □ Proficiency check - Knowledge (Theory)

A. □ Satisfactory

B. □ Unsatisfactory

C. □ Needs further training as indicated

2. □ Proficiency check - On-the-Job (OJ)

A. □ Satisfactory

B. □ Unsatisfactory

C. □ Needs further training as indicated

3. □ Proficiency check - Oral

A. □ Satisfactory

B. □ Unsatisfactory

C. □ Needs further training as indicated

4. □ Proficiency check - Simulator (if applicable)

A. □ Satisfactory

B. □ Unsatisfactory

C. □ Needs further training as indicated

3. □ Đồng ý (bản gốc đính kèm) (Approved - License Issued (Original Attached))

4. □ Không đồng ý - Đã thông báo không đồng ý (bản gốc đính kèm) - (Disapproved - Disapproval Notice Issued (Original Attached))

L. BÁO CÁO CỦA CƠ QUAN CẤP PHÉP PEL (PEL LICENSING AUTHORITY REPORT)

Hội đồng sát hạch nhân viên hàng không lĩnh vực bảo đảm hoạt động bay căn cứ kết quả sát hạch (Personnel Licensing Board for ANS based on the examination results):

Người làm đơn đã được kiểm tra theo đúng quy định hiện hành, đáp ứng đầy đủ các quy trình, tiêu chuẩn, và các yêu cầu cần thiết liên quan với kết quả như sau (This applicant has been tested in accordance with or have otherwise verified that this applicant complies with pertinent procedures, standards, and necessary requirements with the result indicated below):

1. □ Đồng ý - Cấp giấy phép (Approved - License Issued) (Bản gốc-Original Attached)

2. □ Không đồng ý - Báo cáo không đồng ý (Disapproved - Disapproved Notice Issued) (Bản gốc-Original Attached)

3. Địa điểm thực hiện (Tên cơ sở, Thành phố, Tỉnh) Location of Test (Unit, City/Province):

4. Số giấy phép (License number):

5. Ngày cấp lần đầu giấy phép (Initial date of issue):

6. Giấy phép hoặc năng định được kiểm tra (License or Rating for which tested)

.…………………………………………………………….……………..…………

………………………………………..……………………………………..………

7. Ngày (Date)

8. Chữ ký - Họ và tên của người cấp phép

(Pel Licensing officer’s signature (Name & sign))

M. HỒ SƠ ĐÍNH KÈM (ATTACHMENTS):

1. □ Giấy phép (License) Bản chụp-Copy