ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP, CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KHAI THÁC HỆ THỐNG, TRANG THIẾT BỊ KỸ THUẬT BẢO ĐẢM HOẠT ĐỘNG BAY

APPLICATION FOR ISSUANCE/REISSUANCE OF THE OPERATIONAL CERTIFICATE FOR ANS EQUIPMENT

HƯỚNG DẪN

In hoặc đánh máy. Chỉ nộp đơn bản gốc cho phòng Quản lý hoạt động bay hoặc người được Cục Hàng không ủy quyền, nếu thiếu chỗ thì dùng tờ đính kèm

INSTRUCTIONS

Print or type. Submit original only to the Air Navigation Department or a CAAV Authorized Person. If additional space is required, use an attachment

TÔI LÀM ĐƠN NÀY ĐỀ NGHỊ

APPLICATION IS HEREBY MADE FOR

□

CẤP MỚI

ISSUANCE

□

CẤP LẠI GIẤY CHỨNG NHẬN KHAI THÁC HỆ THỐNG, TRANG THIẾT BỊ ANS

REISSUANCE OF THE OPERATIONAL CERTIFICATE FOR ANS EQUIPMENTS

A. THÔNG TIN VỀ TỔ CHỨC/ ORGANIZATION INFORMATION

1. Thông tin của đơn vị nộp đơn/Applicant Information

Tên tổ chức/Organization Name

Mã bưu điện/Postal Code

Số đăng ký/Registration Number

Thành phố/City

Địa chỉ/Address

Quốc gia/Country

2. Trụ sở chính (có thể để trống nếu trùng mục 1 phía trên)/Head Office (may be left blank if identical to Section 1 above)

Tên tổ chức/Organization Name

Thành phố/City

Địa chỉ/Address

Quốc gia/Country

Mã bưu điện/Postal Code

3. Thông tin và liên hệ/Information and Contact Details

Họ và tên/Full Name:

Chức danh công việc/Job Title:

Chức vụ/Position:

Điện thoại, thư điện tử/Telephone & Email:

B. THÔNG TIN CƠ SỞ CUNG CẤP DỊCH VỤ/SERVICE PROVIDER UNIT INFORMATION

1. Tên cơ sở/Service Provider Unit Name:

2. Địa chỉ/Address:

3. Trưởng cơ sở/Head of Unit:

Họ và tên/Full Name:

Chức vụ/Position:

Chức danh công việc/Job Title:

Điện thoại, thư điện tử/Telephone & Email:

4. Công trình (nếu có)/Structure, Facility (if any)

C. THÔNG SỐ KỸ THUẬT HỆ THỐNG, TRANG THIẾT BỊ KỸ THUẬT BẢO ĐẢM HOẠT ĐỘNG BAY/TECHNICAL SPECIFICATIONS OF ANS EQUIPMENT

Tên hệ thống kỹ thuật, thiết bị

Name of equipment

Mục đích sử dụng

Purpose of use

Phạm vi hoạt động (bán kính/khu vực/tầm phủ)

Operational range (radius/area/coverage)

Kiểu loại thiết bị

Equipment type/model

Số sản xuất

Serial number (S/N)

Nơi sản xuất

Place of manufacture

Năm sản xuất

Year of manufacture

Mã số, địa chỉ kỹ thuật (nếu áp dụng)

Technical code/address (if applicable)

Địa điểm/tọa độ đặt thiết bị (đối với hệ thống, thiết bị thu/phát sóng vô tuyến điện)

Equipment location/coordinates (for radio transmitting/receiving systems and equipment)

Thời gian hoạt động hàng ngày

Daily operating hours

Thời gian dự kiến đưa vào hoạt động (đối với hệ thống kỹ thuật, thiết bị mới)

Expected date of commissioning (for new technical systems/equipment)

D. HỒ SƠ, TÀI LIỆU KÈM THEO/ATTACHED DOSSIERS AND DOCUMENTS

Số thứ tự/No.

Tên hồ sơ/tài liệu/Name of dossier/document*

1

2

3

4

5

6

Đ. PHƯƠNG THỨC NHẬN KẾT QUẢ/MANNER OF RECEIVING RESULTS

Bản giấy (Trực tiếp tại Bộ phận Một cửa Cục Hàng không Việt Nam hoặc qua bưu chính)/ Hard copy (In person at the Receiving and Result-Returning Department of the Civil Aviation Authority of Vietnam or via postal service)

□

Bản điện tử (qua trực tuyến như địa chỉ email, ứng dụng OTT/nhắn tin được liên kết với số điện thoại của tổ chức, cá nhân)/Electronic copy (Online via email address or phone-linked messaging apps of the Organization/Individual)

□

E. CAM KẾT/COMMITMENT

Người nộp đơn xin cam đoan các thông tin được ghi trong đơn này là chính xác và xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về thông tin đã khai/The Applicant hereby certifies that all information provided in this application is accurate and shall assume full responsibility for the declared information.

Ngày nộp đơn/Date of application

Họ và tên/Full Name

Chữ ký và đóng dấu/Signature and Official stamp