Mẫu số 19
TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số: ……………….
No. | |
GIẤY CHỨNG NHẬN AN TOÀN TÀU CAO TỐC
Cấp theo Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về phân cấp và đóng tàu biển cao tốc
Đặc trưng tàu
Tên tàu: ___________________________ | Số đăng ký hoặc hô hiệu: _______________ |
Cảng đăng ký: _______________________ | Số phân cấp: _________________________ |
Chiều dài tàu:_______________________ (m) | Tổng dung tích: ______________________ |
Ngày đặt sống chính: ______________________________________________________
Vùng hoạt động: __________________________________________________________
Chủ tàu: ________________________________________________________________
Loại tàu: □ Tàu khách, số hành khách: _______________________ □ Tàu hàng
Kiểu tàu: | □ Đệm khí □ Cánh ngầm □ Một thân □ Nhiều thân |
| □ Kiểu khác (Chi tiết:____________________________________________ ) |
CHỨNG NHẬN RẰNG
1. Tàu đã được kiểm tra phù hợp với các quy định của Quy chuẩn về thiết bị cứu sinh, thiết bị hành hải, thiết bị vô tuyến điện và thiết bị tín hiệu.
2. Đợt kiểm tra cho thấy thiết bị cứu sinh, thiết bị hành hải, thiết bị vô tuyến điện và thiết bị tín hiệu của tàu thỏa mãn và phù hợp với các yêu cầu tương ứng của Quy chuẩn.
3. Các thiết bị cứu sinh được trang bị cho tổng số:_____________________ người:
Giấy chứng nhận này có hiệu lực đến ngày:________________________________ với điều kiện phải được xác nhận kiểm tra chu kỳ phù hợp theo Quy chuẩn.
| Cấp tại________________________ | Ngày _______________________ |
| TỔ CHỨC ĐĂNG KIỂM |
____________________
Đánh dấu nếu thích hợp.
XÁC NHẬN KIỂM TRA CHU KỲ
Chứng nhận rằng, tại các đợt kiểm tra theo yêu cầu ở mục 3.3 hoặc của Quy chuẩn, tàu thỏa mãn hoàn toàn các yêu cầu của Quy chuẩn.
Kiểm tra hàng năm lần 1/ trung gian* | (Tổ chức đăng kiểm) |
Nơi kiểm tra .....................................................................
Ngày
_______________________________________________________________________
Kiểm tra hàng năm lần 2/ trung gian* | (Tổ chức đăng kiểm) |
Nơi kiểm tra .....................................................................
Ngày ................................................................................
_______________________________________________________________________
Kiểm tra hàng năm lần 3/ trung gian* | (Tổ chức đăng kiểm) |
Nơi kiểm tra .....................................................................
Ngày ................................................................................
_______________________________________________________________________
Kiểm tra hàng năm lần 4/ trung gian* | (Tổ chức đăng kiểm) |
Nơi kiểm tra .....................................................................
Ngày ................................................................................
_____________________
* Gạch bỏ nếu không phù hợp.
XÁC NHẬN KIỂM TRA HÀNG NĂM/ TRUNG GIAN* BỔ SUNG
Căn cứ kết quả kiểm tra đã tiến hành, hiệu lực của Giấy chứng nhận được xác nhận.
Kiểm tra hàng năm/ trung gian* | (Tổ chức đăng kiểm) |
Nơi kiểm tra: ...............................................................................
Ngày: .........................................................................................
_______________________________________________________________________
XÁC NHẬN GIA HẠN HIỆU LỰC GIẤY CHỨNG NHẬN
Theo Quy chuẩn, Giấy chứng nhận này được chấp nhận có hiệu lực đến ngày: ………………………………… | (Tổ chức đăng kiểm) |
Nơi xác nhận: ...............................................................................
Ngày: .........................................................................................
_______________________________________________________________________
XÁC NHẬN THAY ĐỔI NGÀY ẤN ĐỊNH KIỂM TRA
Theo Quy chuẩn, ngày ấn định kiểm tra mới là: ………….…… | (Tổ chức đăng kiểm) |
Nơi xác nhận: ...............................................................................
Ngày: .........................................................................................
Theo Quy chuẩn, ngày ấn định kiểm tra mới là: ……………… | (Tổ chức đăng kiểm) |
Nơi xác nhận: ...............................................................................
Ngày: .........................................................................................