Mẫu số 01: Mẫu văn bản đề nghị cấp phép sử dụng tạm thời lòng đường, vỉa hè vào mục đích khác

Kính gửi ………….(5)

Căn cứ Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ vào Luật này (6);

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Nghị định số      /2026/NĐ-CP ngày   tháng   năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ... (7).

…. (1) đề nghị.... (5) cấp giấy phép sử dụng tạm thời lòng đường, vỉa hè ...(8) để... (9). Thời gian sử dụng bắt đầu từ ngày... tháng... năm... đến... ngày... tháng... năm...

.... (1) cam kết chịu trách nhiệm về kinh phí và tổ chức thực hiện theo đúng giấy phép và quy định của pháp luật.

Tài liệu kèm theo là 01 bộ hồ sơ (10).

Địa chỉ liên hệ: …………………………………

Số điện thoại: ………….; Email ………………..

Mã số định danh VNelD của cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp: ....

Đề nghị:

- Nhận kết quả trực tiếp: □

- Nhận kết quả trực tuyến: □

- Nhận kết quả hệ thống bưu chính: □

(Cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp lựa chọn và đánh dấu phương thức nhận kết quả. Trường hợp đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa chỉ nhận vào văn bản đề nghị).

Ghi chú:

* Trường hợp cá nhân đứng tên thì không bắt buộc ghi thông tin vào (1), không ghi chức vụ người ký, không cần đóng dấu và không bắt buộc ghi nơi nhận, không bắt buộc ghi các mục (11), (12)

(1) Tên cơ quan, tổ chức trình. Trường hợp cá nhân không khi tên cơ quan, tổ chức.

(2) Ghi số, ký hiệu đơn đề nghị (nếu cần).

(3) Địa danh nơi cơ quan, tổ chức trình đóng trụ sở.

(4) Ghi rõ nội dung đề nghị chấp thuận vị trí, quy mô, kích thước biển quảng cáo, biển thông tin cổ động, tuyên truyền chính trị.... (hoặc xây dựng, lắp đặt công trình hạ tầng ...; hoặc xây dựng, lắp đặt công trình hạ tầng kỹ thuật sử dụng chung ...) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ đường … (tên, số hiệu đường bộ), đoạn từ Km ... đến Km .... (bên phải, bên trái, hoặc trong công trình đường).

(5) Tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận.

(6) Kể từ ngày 01/7/2026 khi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ vào Luật này.

(7) Ghi các căn cứ khác nếu có (Ví dụ căn cứ khác nếu có liên quan đến việc cần sử dụng tạm thời lòng đường, vỉa hè. Ví dụ văn bản của cấp có thẩm quyền về tổ chức hoạt động văn hóa, thể thao...).

(8) Ghi tên và phạm vi đoạn đường bộ hoặc lòng đường, vỉa hè thuộc tuyến đường ... (ghi tên đường) trên địa bàn ... (ghi tên xã/phường..., tỉnh, thành phố).

(9) Ghi cụ thể mục đích sử dụng tạm thời lòng đường, vỉa hè vào việc ....

(10) Các tài liệu kèm theo quy định của Nghị định số 165/2024/NĐ-CP, được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số      /2026/NĐ-CP về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực đường bộ..

(11) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn đơn đề nghị.

(12) Số lượng bản phát hành (nếu cần).