Mẫu số 05. Văn bản chấp thuận xây dựng công trình hạ tầng trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ, gia cường công trình đường bộ đồng thời với cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác

Kính gửi ………..(4)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ vào Luật này (5);

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Nghị định số      /2026/NĐ-CP ngày  tháng  năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Sau khi xem xét Văn bản số:..../...ngày …../…./…. của ……(4) đề nghị chấp thuận đồng thời với cấp giấy phép thi công....(6), kèm theo hồ sơ đề nghị chấp thuận quy định tại điểm....khoản... .Điều của Nghị định ....(7), (1) chấp thuận đồng thời với cấp giấy phép thi công công trình với các nội dung sau:

I. Chấp thuận xây dựng công trình (hoặc chấp thuận gia cường công trình đường bộ)...(8) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ đang khai thác:

- Về vị trí xây dựng, lắp đặt: ghi rõ vị trí trên mặt cắt ngang đường bộ, trong đoạn hoặc tại điểm Km...., đường....do cơ quan (9) đang quản lý, khai thác;

- Về quy mô công trình hạ tầng kỹ thuật:....(10); kích thước công trình hạ tầng và các thông tin cần thiết khác;

- Biện pháp gia cố kết cấu hạ tầng đường bộ; biện pháp hoàn trả kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng...;

- Yêu cầu thực hiện cam kết, yêu cầu bảo hành công trình hoàn trả và các yêu cầu khác.

II. Giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác

1. Cấp cho: ………(4)………..

- Địa chỉ: ……………………………………………………………………….;

- Điện thoại …………………………………………………………………….;

- ………………………………………………………………………………….

2. Được phép thi công công trình:...(11) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ từ lý trình Km…..đến Km …… đường..., theo hồ sơ thiết kế và tổ chức thi công được duyệt tại Quyết định số:..../…… ngày..../..../... của (12)..., gồm các nội dung chính như sau:

a) ………………………………………………………........................…………….;

b) ……………………………………………………........................………………..

3. Các yêu cầu đối với tổ chức, cá nhân thi công công trình:

- Mang giấy này đến đơn vị trực tiếp quản lý tuyến đường để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về bảo đảm an toàn giao thông khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng hiện trường, tổ chức, cá nhân thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của đơn vị quản lý đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu tổ chức, cá nhân thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) tổ chức, cá nhân thi công tự chịu trách nhiệm, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của tổ chức, cá nhân thi công gây ra khi thi công trên đường bộ;

- Khi kết thúc thi công phải bàn giao lại mặt bằng, hiện trường cho đơn vị quản lý đường bộ; đối với trường hợp gia cường công trình đường bộ, phải tổ chức nghiệm thu trước khi đưa công trình vào khai thác;

- (4) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình nêu trên và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ, người quản lý, sử dụng đường bộ yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo.

- ……………………..(13)………………………

4. Thời hạn thi công:

Giấy phép thi công này có thời hạn từ ngày …../…../20...đến ngày ……/..../20....

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan chấp thuận xây dựng, gia cường đồng thời với cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác.

(2) Số, ký hiệu văn bản chấp thuận.

(3) Địa danh nơi cơ quan, tổ chức chấp thuận đóng trụ sở.

(4) Tên tổ chức, cá nhân được chấp thuận xây dựng, gia cường đồng thời với cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác.

(5) Kể từ ngày 01/7/2026 khi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ Luật này.

(6) Ghi rõ tên công trình đề nghị chấp thuận của tổ chức, cá nhân.

(7) Nghị định số 165/2024/NĐ-CP, được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số      /2026/NĐ-CP về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực đường bộ.

(8) Tên công trình được chấp thuận.

(9) Tên cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý tuyến đường.

(10) Ghi quy mô, kết cấu chủ yếu, khung, móng và các thông tin khác...

(11) Tên dự án, công trình hạ tầng.

(12) Tên cơ quan, tổ chức duyệt.

(13) Nội dung khác nếu cần thiết.

(14) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn đơn đề nghị.

(15) Số lượng bản phát hành (nếu cần).