Mẫu số 04. Văn bản chấp thuận xây dựng, lắp đặt công trình hạ tầng, công trình hạ tầng kỹ thuật sử dụng chung trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ

Kính gửi ………..(4)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ vào Luật này (5);

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Nghị định số      /2026/NĐ-CP ngày   tháng   năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Sau khi xem xét Văn bản số:..../...ngày ... /.....của (4) đề nghị chấp thuận về....(6), kèm theo hồ sơ đề nghị chấp thuận quy định tại điểm....khoản....Điều ……. của Nghị định ....(7), (1) chấp thuận các nội dung sau:

1. Chấp thuận đề nghị của....(4) về việc xây dựng, lắp đặt....(8) với các nội dung sau:

- Về vị trí xây dựng, lắp đặt công trình hạ tầng: ghi rõ vị trí trên mặt cắt ngang đường bộ, trong đoạn hoặc tại điểm Km...., đường.... do cơ quan...(9) đang quản lý, khai thác;

- Về quy mô công trình hạ tầng kỹ thuật:.... (10); kích thước công trình hạ tầng và các thông tin cần thiết khác;

- Biện pháp gia cố kết cấu hạ tầng đường bộ; biện pháp hoàn trả kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng...;

- (4) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình hạ tầng, công trình hạ tầng kỹ thuật sử dụng chung nêu trên và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ, người quản lý, sử dụng đường bộ yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo;

- Yêu cầu thực hiện cam kết, yêu cầu bảo hành công trình hoàn trả và các yêu cầu khác;

-....(11).

2. Thời gian có hiệu lực của Văn bản chấp thuận kể từ ngày ký đến ngày...

- ……………………..(12)……………………….

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan chấp thuận.

(2) Số, ký hiệu văn bản chấp thuận.

(3) Địa danh nơi cơ quan, tổ chức chấp thuận đóng trụ sở.

(4) Tên tổ chức, cá nhân được chấp thuận.

(5) Kể từ ngày 01/7/2026 khi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ Luật này.

(6) Ghi rõ tên công trình đề nghị chấp thuận của tổ chức, cá nhân.

(7) Nghị định số 165/2024/NĐ-CP, được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số      /2026/NĐ-CP về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực đường bộ.

(8) Tên công trình được chấp thuận.

(9) Tên cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý tuyến đường.

(10) Ghi quy mô, kết cấu chủ yếu, khung, móng và các thông tin khác...

(11) Các lưu ý trong bước cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác.

(12) Nội dung khác nếu cần thiết.

(13) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn đơn đề nghị.

(14) Số lượng bản phát hành (nếu cần).