Mẫu số 02. Đơn đề nghị chấp thuận xây dựng công trình hạ tầng trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ, gia cường công trình đường bộ đồng thời với cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Về đề nghị chấp thuận .... (4)

Kính gửi ……… (5)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ vào Luật này (6);

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Nghị định số    /2026/NĐ-CP ngày   tháng   năm 2026 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ... (7).

…… (1) đề nghị .... (5) chấp thuận .... (4).

Gửi kèm theo các tài liệu bao gồm (8) ...:

... (1) cam kết chịu trách nhiệm về kinh phí và thực hiện theo đúng văn bản chấp thuận và quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: ………………………………………

Số điện thoại: ……………….. ; Email ………………

Mã số định danh VNelD của cơ quan, tổ chức, cá nhân đề nghị cấp: ....

Đề nghị:

- Nhận kết quả trực tiếp: □

- Nhận kết quả trực tuyến: □

- Nhận kết quả hệ thống bưu chính: □

(.... (1) lựa chọn và đánh dấu phương thức nhận kết quả. Trường hợp đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa chỉ nhận vào văn bản đề nghị).

Ghi chú:

* Trường hợp cá nhân đứng tên thì không bắt buộc ghi thông tin vào (1), không ghi chức vụ người ký, không cần đóng dấu và không bắt buộc ghi nơi nhận.

(1) Tên cơ quan, tổ chức trình.

(2) Số, ký hiệu đơn đề nghị (nếu cần).

(3) Địa danh nơi cơ quan, tổ chức đóng trụ sở.

(4) Ghi rõ nội dung đề nghị chấp thuận xây dựng công trình hạ tầng trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ, gia cường công trình đường bộ đồng thời với cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác trên đường ... (tên, số hiệu đường bộ), đoạn từ Km... đến Km.... (bên phải, bên trái, hoặc trong công trình đường bộ).

(5) Tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận.

(6) Kể từ ngày 01/7/2026 khi Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của 10 Luật có liên quan đến an ninh, trật tự có hiệu lực thi hành thì ghi căn cứ Luật này.

(7) Các căn cứ khác nếu có (Ví dụ căn cứ Quyết định phê duyệt dự án hoặc các văn bản liên quan đến xây dựng công trình có hạng mục đề nghị chấp thuận xây dựng trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ).

(8) Các tài liệu kèm theo quy định của Nghị định số 165/2024/NĐ-CP, được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định số    /2026/NĐ-CP về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của các Nghị định trong lĩnh vực đường bộ.

(9) Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức soạn đơn đề nghị.

(10) Số lượng bản phát hành (nếu cần).