Mẫu số 02. Phiếu hồ sơ phương tiện xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ) Số quản lý (1): ……………….. Ngày cấp:………………….

 

PHIẾU HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE MÁY CHUYÊN DÙNG

THÔNG TIN CHUNG

Chủ xe:                                                            Số điện thoại:

Địa chỉ:

Biển số xe:                                                       Ngày đăng ký:

Tình trạng PT:                                                 Nguồn gốc PT: (SXLR/NK/Nguồn gốc khác)

Loại xe máy chuyên dùng(2):

Nhãn hiệu:                                                      Tên thương mại:

Mã kiểu loại:

Số khung:                                                       Vị trí(3):

Số động cơ:                                                    Vị trí(3):

Nước sản xuất:                                               Năm sản xuất:

Ký hiệu nhận dạng thiết bị nâng(4):

THÔNG SỐ KỸ THUẬT CƠ BẢN

Khối lượng bản thân (kg):

Kích thước bao (DxRxC) (mm):

Động cơ đốt trong                                                       Động cơ điện

- Ký hiệu, loại động cơ:                                               - Ký hiệu, loại động cơ:

- Loại nhiên liệu:                                                          - Công suất lớn nhất (kW):

- Công suất lớn nhất/tốc độ quay (kW/(rpm)):           - Loại ắc quy/điện áp-dung lượng (V-kWh):

- Vận tốc di chuyển lớn nhất (km/h):

THÔNG SỐ KỸ THUẬT ĐẶC TRƯNG(*)

Thông số kỹ thuật(5)	Giá trị	Đơn vị

 

Nơi dán ảnh chụp số khung hoặc ảnh chụp bản chà số khung (5)

Nơi dán ảnh chụp số động cơ hoặc ảnh chụp bản chà số động cơ

 

Đăng kiểm viên (…..…(*)........... )

……….., ngày … tháng … năm … Đại diện cơ sở đăng kiểm (…….(**)……)

 

Hướng dẫn ghi:

(* ) Được ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng được hướng dẫn tại Thông tư quy định về trình tự, thủ tục chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới trong nhập khẩu.

(**) Đối với hồ sơ giấy thì đăng kiểm viên ký và ghi rõ họ tên, trường hợp phiếu điện tử thì ghi họ tên, mã số đăng kiểm viên.

(***) Trường hợp phiếu điện tử thì sử dụng chữ ký số của đại diện cơ sở đăng kiểm và dấu số của cơ sở đăng kiểm.

(1) Số quản lý: là số của hồ sơ phương tiện cũng là số quản lý phương tiện của cơ sở đăng kiểm. Số quản lý hồ sơ phương tiện cấp từ ngày Thông tư này có hiệu lực được lấy tiếp theo số quản lý hồ sơ phương tiện đã cấp trước ngày Thông tư này có hiệu lực.

a) Mỗi xe máy chuyên dùng được cấp một “Số quản lý hồ sơ phương tiện” duy nhất và không thay đổi trong suốt quá trình sử dụng;

b) Số quản lý hồ sơ phương tiện cấp theo nguyên tắc: mã số cơ sở đăng kiểm, số thứ tự xe máy chuyên dùng lập phiếu hồ sơ phương tiện khi cơ sở đăng kiểm thực hiện cấp miễn kiểm định lần đầu hoặc kiểm định lần đầu;

c) Cấu trúc của số quản lý hồ sơ phương tiện gồm 03 phần, trong đó:

- Phần 1: mã số cơ sở đăng kiểm;

- Phần 2: ký tự ngăn cách “-”;

- Phần 3: gồm 05 ký tự bằng số thể hiện thứ tự của các xe máy chuyên dùng được cấp số quản lý hồ sơ phương tiện.

Ví dụ: 2904V-12345; 29060-12345

(2) Loại xe máy chuyên dùng: nhập theo tài liệu kỹ thuật. Trường hợp không có tài liệu kỹ thuật thì căn cứ theo Thông tư quy định về phân loại phương tiện giao thông đường bộ và dấu hiệu nhận biết xe cơ giới sử dụng năng lượng sạch, năng lượng xanh, thân thiện môi trường để xác định.

(3) Vị trí đóng số động cơ, số khung: mô tả vị trí số trên thân động cơ, trên khung quy ước theo chiều tiến của xe.

Ví dụ: phía sau - bên phải; phía trước - bên trái.

(4) Ký hiệu nhận dạng thiết bị nâng: nhập các ký hiệu nhận dạng (nhãn hiệu, số loại, số) đối với các thiết bị nâng của xe theo tài liệu kỹ thuật, hoặc đóng, gắn trên thiết bị.

(5) Phần thông số kỹ thuật đặc trưng: nhập các thông số theo tài liệu kỹ thuật vào thông số kỹ thuật đặc trưng của loại xe tương ứng.

Ví dụ: Máy đào bánh xích nhãn hiệu KOMATSU:

Thể tích gầu: 1,35 m3

Kiểu gầu: Gầu nghịch

Bán kính đào lớn nhất: 11100 mm

Chiều cao đổ lớn nhất: 7110 mm

(6) Ảnh chụp số khung, số động cơ của xe hoặc ảnh chụp bản chà số khung, số động cơ của xe: Đối với trường hợp là hồ sơ giấy Đăng kiểm viên dán, ký giáp lai vào bản ảnh trên phiếu lập hồ sơ phương tiện; đối với hồ sơ điện tử cơ sở đăng kiểm chèn bản ảnh vào ô tương ứng.

 

TÀI LIỆU KÈM THEO KHI LẬP HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN

TT	Tên tài liệu	Số hiệu	Ghi chú
1	Bản sao Chứng nhận đăng ký xe
2	Bản sao Phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng Bản sao Giấy chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới sản xuất lắp ráp
3	Bản in điện tử Giấy chứng nhận (thông báo miễn kiểm tra) chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe nhập khẩu
4	Bản chính Giấy chứng nhận cải tạo
5	Bản in các ảnh tổng thể xe máy chuyên dùng
6	Tài liệu khác

 

BẢNG CẬP NHẬT CÁC THAY ĐỔI

TT(1)	Ngày(2)	Tài liệu		Người cập nhật(5)	Ký xác nhận(6)	Ghi chú
		Tên(3)	Số hiệu(4)

 

Hướng dẫn ghi:

(1) Số thứ tự tài liệu thay đổi.

(2) Ngày bổ sung tài liệu.

(3) Ghi các loại tài liệu có thay đổi như: chứng nhận đăng ký xe, giấy chứng nhận cải tạo, giấy tờ khác.

(4) Ghi số hiệu của loại tài liệu tương ứng của mục (3).

(5) Người tiếp nhận cập nhật tài liệu.

(6) Chữ ký của người cập nhật tài liệu tương ứng với mục (5).