Mẫu số 01. Phiếu hồ sơ phương tiện xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy)

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ) Số quản lý (1): …………… Ngày cấp:……………..

 

PHIẾU HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE CƠ GIỚI

THÔNG TIN CHUNG

Chủ xe:                                                           Số điện thoại:

Địa chỉ:

 

Biển số xe:                                                      Ngày cấp Chứng nhận đăng ký:

Tình trạng PT:                                                 Nguồn gốc PT: (SXLR/NK/Nguồn gốc khác)

Số GCN KL/NK:                                              Ngày cấp GCN KL/NK:

Nhóm phương tiện:                                         Loại phương tiện:

Nhãn hiệu:                                                      Tên thương mại:

Mã kiểu loại:                                                    Năm/nước sản xuất:

Niên hạn:

Số khung:                                                     Vị trí(2):

Số động cơ:                                                  Vị trí(2):

Không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường: □

Phương tiện giao thông thông minh: □

THÔNG SỐ KỸ THUẬT XE CƠ GIỚI

Thông số kích thước, khối lượng cơ bản

Kích thước bao (DxRxC) (mm):

Kích thước lòng/bao thùng xe/ bao ngoài xi téc (mm) :

Công thức bánh xe:                              Khoảng cách trục (mm):

Vết bánh xe trước/sau (mm):

Số người cho phép chở (không kể chỗ của người lái xe) (ngồi/đứng/nằm/xe lăn):

Khối lượng bản thân (kg):

Khối lượng hàng chuyên chở theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg):

Khối lượng kéo theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg):

Khối lượng toàn bộ phân bổ lên chốt kéo (kg):

Khối lượng toàn bộ theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg):

Sử dụng động cơ đốt trong □                                Sử dụng động cơ điện □

Động cơ đốt trong

Ký hiệu:                                                           Loại động cơ:

Loại nhiên liệu:                                                Thể tích làm việc (cm³):

Xe hybrid(3):                            Tổng công suất:

Công suất lớn nhất/ tốc độ quay (kW/rpm):

Mô men xoắn lớn nhất/ tốc độ quay (N.m/rpm):

Động cơ điện

TT	Ký hiệu ĐC	Loại ĐC	Điện áp (V)	Công suất lớn nhất
1
2
3

Loại pin (ắc quy):                            Điện áp (V):                        Dung lượng (kWh):

Hệ thống truyền lực

Kiểu ly hợp:                                      Dẫn động ly hợp:

Kiểu hộp số chính:               Số cấp tiến:            Hộp số phụ:               Số cấp tiến:

Trục dẫn hướng:                              Trục chủ động:

Hệ thống lái

Kiểu cơ cấu lái:                                 Kiểu dẫn động:

Hệ thống phanh

Cơ cấu phanh: (trục 1, trục 2,…)                           Kiểu dẫn động phanh chính:

Loại phanh đỗ:                                                        Loại phanh bổ trợ:

Thông tin các trục bánh xe
TT	Kiểu treo	Kiểu giảm chấn	Số lốp	Cỡ lốp (4)
1
2

Thiết bị đặc trưng:

(Mô tả thiết bị đặc trưng nếu có)

Nơi dán ảnh chụp số khung hoặc ảnh chụp bản chà số khung (5)

Nơi dán ảnh chụp số động cơ hoặc ảnh chụp bản chà số động cơ

 

Đăng kiểm viên (…..…(*)........... )

……….., ngày … tháng … năm … Đại diện cơ sở đăng kiểm (…….(**)……)

 

Hướng dẫn ghi:

(*) Đối với hồ sơ giấy thì đăng kiểm viên ký và ghi rõ họ tên, trường hợp phiếu điện tử thì ghi họ tên, mã số đăng kiểm viên.

(**) Trường hợp phiếu điện tử thì sử dụng chữ ký số của đại diện cơ sở đăng kiểm và dấu số của cơ sở đăng kiểm.

(1) Số quản lý: là số của hồ sơ phương tiện cũng là số quản lý phương tiện của cơ sở đăng kiểm. Số quản lý hồ sơ phương tiện cấp từ ngày Thông tư này có hiệu lực được lấy tiếp theo số quản lý hồ sơ phương tiện đã cấp trước ngày Thông tư này có hiệu lực.

1. Nguyên tắc cấp số quản lý hồ sơ phương tiện

a) Mỗi xe cơ giới được cấp một “Số quản lý hồ sơ phương tiện” duy nhất và không thay đổi trong suốt quá trình sử dụng;

b) Số quản lý hồ sơ phương tiện cấp theo nguyên tắc: mã số cơ sở đăng kiểm, số thứ tự xe lập phiếu hồ sơ phương tiện khi cơ sở đăng kiểm thực hiện cấp miễn kiểm định lần đầu hoặc kiểm định lần đầu;

c) Không sử dụng Số quản lý hồ sơ phương tiện của xe hết niên hạn cấp cho xe khác.

2. Cấu trúc của số quản lý hồ sơ phương tiện gồm 03 phần, trong đó:

- Phần 1: mã số cơ sở đăng kiểm;

- Phần 2: ký tự ngăn cách “-”;

- Phần 3: gồm 06 ký tự bằng số thể hiện thứ tự của các xe cơ giới được cấp số quản lý hồ sơ phương tiện.

Ví dụ: 2903V-123456; 29050-012345

(2) Vị trí đóng số động cơ, số khung: mô tả vị trí để xác định số trên thân động cơ, trên khung quy ước theo chiều tiến của xe.

Ví dụ: phía sau - bên phải; phía trước - bên trái, khung xe bên phải - phía trước mõ nhíp trước.

(3) Xe hybrid: ghi tên loại xe hybrid (ví dụ MHEV, FHEV, PHEV….).

(4) Trường hợp tài liệu hướng dẫn của nhà sản xuất cho phép lắp nhiều cỡ lốp thì ghi bổ sung đầy đủ các cỡ lốp đó.

(5) Ảnh chụp số khung, số động cơ của xe hoặc ảnh chụp bản chà số khung, số động cơ của xe: Đối với trường hợp là hồ sơ giấy Đăng kiểm viên dán, ký giáp lai vào bản ảnh trên Phiếu lập Hồ sơ phương tiện; đối với hồ sơ điện tử cơ sở đăng kiểm chèn bản ảnh vào ô tương ứng.

 

TÀI LIỆU KÈM THEO KHI LẬP HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN

TT	Tên tài liệu	Số hiệu	Ghi chú
1	Bản sao Chứng nhận đăng ký xe
2	Bản sao Phiếu kiểm tra chất lượng xuất xưởng Bản sao Giấy chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới sản xuất lắp ráp
3	Bản in điện tử Giấy chứng nhận (thông báo miễn kiểm tra) chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe nhập khẩu
4	Bản chính Giấy chứng nhận cải tạo
5	Bản in các ảnh tổng thể xe cơ giới
6	Tài liệu khác

 

BẢNG CẬP NHẬT CÁC THAY ĐỔI

TT(1)	Ngày(2)	Tài liệu		Người cập nhật(5)	Ký xác nhận(6)	Ghi chú
		Tên(3)	Số hiệu(4)

Hướng dẫn ghi:

(1) Số thứ tự tài liệu thay đổi.

(2) Ngày bổ sung tài liệu.

(3) Ghi các loại tài liệu có thay đổi như: chứng nhận đăng ký xe, giấy chứng nhận cải tạo, giấy tờ khác.

(4) Ghi số hiệu của loại tài liệu tương ứng của mục (3).

(5) Người thực hiện cập nhật tài liệu.

(6) Chữ ký của người thực hiện cập nhật tài liệu tương ứng với mục (5).