Mẫu số 5. Biên bản kiểm tra
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------
…, ngày … tháng … năm ...
BIÊN BẢN KIỂM TRA <TÊN CỦA ĐỐI TƯỢNG KIỂM TRA>
DỰ ÁN:..............................
I. Đối tượng kiểm tra
(Ghi rõ đối tượng kiểm tra: kiểm tra điều kiện triển khai; kiểm tra sự phù hợp năng lực của nhà thầu triển khai; kiểm tra thiết bị phải lắp đặt và cài đặt, thiết bị không phải lắp đặt và cài đặt, thiết bị phụ trợ, thiết bị ngoại vi, phần mềm thương mại và dịch vụ hỗ trợ đi kèm, phần mềm phổ biến và các sản phẩm, thiết bị khác,…)
II. Thành phần tham gia:
1. Đại diện chủ đầu tư:
- Ông (Bà):…………………….. Chức vụ:…………………
2. Đại diện đơn vị giám sát công tác triển khai:
- Ông (Bà):…………………….. Chức vụ: …………………
3. Đại diện tổ chức, cá nhân thiết kế chi tiết (nếu có nội dung liên quan tới giám sát tác giả):
- Ông (Bà):…………………….. Chức vụ: …………………
4. Đại diện nhà thầu triển khai:
- Ông (Bà):…………………….. Chức vụ: …………………
5. Đại diện đơn vị khác có liên quan (nếu có):
- Ông (Bà):…………………….. Chức vụ: …………………
III. Thời gian, địa điểm kiểm tra:
Bắt đầu: …, ngày … tháng. … năm …
Kết thúc: …, ngày ... tháng … năm ...
Tại: …………………
IV. Nội dung:
(Nội dung biên bản theo các nội dung kiểm tra quy định tại Thông tư này).
V. Ý kiến, kiến nghị, đề xuất (nếu có) của các bên:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Các bên trực tiếp tham gia lập biên bản chịu trách nhiệm về nội dung biên bản này. Biên bản này được lập thành … (bằng chữ) bản có giá trị pháp lý như nhau, … giữ … (…) bản, …. giữ … (một) bản,…./.
ĐẠI DIỆN
NHÀ THẦU TRIỂN KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên) | ĐẠI DIỆN
ĐƠN VỊ GIÁM SÁTCÔNG TÁC TRIỂN KHAI
(Ký, ghi rõ họ tên) | ĐẠI DIỆN
CHỦ ĐẦU TƯ
(Ký, ghi rõ họ tên) |
ĐẠI DIỆN
TỔ CHỨC, CÁ NHÂN THIẾT KẾ CHI TIẾT (nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên) | | ĐẠI DIỆN
ĐƠN VỊ KHÁC CÓ LIÊN QUAN (nếu có)
(Ký, ghi rõ họ tên) |