Mẫu số 03

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN

ĐÁNH GIÁ THỰC TẾ NĂNG LỰC THỰC HÀNH NGHIỆP VỤ ĐĂNG KIỂM PHƯƠNG TIỆN THỦY NỘI ĐỊA

Hôm nay, ngày ……. tháng .... năm …….., tại: ........................................

Căn cứ quy định về tiêu chuẩn, nhiệm vụ của đăng kiểm viên phương tiện thủy nội địa, đăng kiểm viên được Cục Đăng kiểm Việt Nam chỉ định gồm:

- Ông ............................................... Chức vụ: ............................................

- Ông ............................................... Chức vụ: ............................................

Đã tiến hành đánh giá thực tế năng lực thực hành nghiệp vụ ………………. của ông (bà) ....................................... hiện là đăng kiểm viên tập sự/phương tiện thủy nội địa, hạng ………, đề nghị công nhận hạng mục:

- Thân tàu: ............................................. ....................................................

................................................................ ....................................................

- Hệ thống máy tàu: ............................... ....................................................

................................................................ ....................................................

- Hệ thống điện tàu: ............................... ....................................................

................................................................ ....................................................

- Thiết bị hàng hải, hàng giang, cứu đắm, vô tuyến điện: .........................

................................................................ ....................................................

- Sản phẩm công nghiệp: ....................... ....................................................

................................................................ ....................................................

I. Nội dung đánh giá và kết quả đánh giá

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

II. Lý do không đạt (nếu có, ghi rõ các lỗi)

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

III. Yêu cầu sau đánh giá

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Việc đánh giá thực tế năng lực đăng kiểm viên kết thúc vào hồi … giờ … phút, ngày … tháng … năm …... Biên bản này lập thành 02 bản, ... bản lưu tại đơn vị đăng kiểm, …. bản gửi về Cục Đăng kiểm Việt Nam./.