Mẫu số 04

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-------------------

ĐƠN XIN THAY ĐỔI NƠI LƯU TRÚ

Kính gửi: (1) ………………….

Tên tôi là: ………………………………………; giới tính: …………………………….

Sinh ngày: ………………………………………; quốc tịch: …………………………….

Hộ chiếu/CCCD/CC số: ……………………..…..; cấp ngày: ……………; nơi cấp: ……

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………………………………………….

Ngày vào cơ sở lưu trú: ……………………..……..; theo Quyết định số: ……………..;

ngày: ………………… của ……………………; lý do đưa vào cơ sở lưu trú: ………….

Căn cứ Luật Thi hành án hình sự; Luật Xử lý vi phạm hành chính; Nghị định số ..../2026/NĐ-CP ngày... tháng... năm... của Chính phủ quy định về tổ chức quản lý và các chế độ đối với người lưu trú tại cơ sở lưu trú trong thời gian chờ xuất cảnh; Nghị định số ..../20..../NĐ-CP ngày ... tháng .... năm ….. của Chính phủ quy định hình thức xử phạt trục xuất, biện pháp tạm giữ người, áp giải người vi phạm theo thủ tục hành chính và quản lý người nước ngoài vi phạm pháp luật Việt Nam trong thời gian làm thủ tục trục xuất;

Tôi xin đề nghị được thay đổi nơi lưu trú, đến lưu trú tại: ………………….. là nơi cư trú hợp pháp của ông (bà): ………………………; sinh ngày: ………………………. quốc tịch: ………

Hộ chiếu/CCCD/CC số: …………………………………………………………………..;

cấp ngày: ………………………………………; nơi cấp: ………..………………………

Mối quan hệ với người cho lưu trú: ………………………………………………………

Lý do xin thay đổi nơi lưu trú: ……………………………………………………………..

Cam kết khi được thay đổi nơi lưu trú (2): ……………………………………………….

……………………………………………………….……………………………………

……………………………………………………….……………………………………

Đề nghị quý cơ quan quản lý xem xét, giải quyết./.

Ý KIẾN CỦA CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (1)

Ghi chú:

1. Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ thi hành án, Tòa án đã ra quyết định thi hành án (đối với người lưu trú thi hành án phạt trục xuất).

- Cơ quan thi hành án hình sự Công an cấp tỉnh nơi có cơ sở lưu trú (đối với người lưu trú là người nước ngoài chấp hành xong án phạt tù).

- Cục Quản lý xuất nhập cảnh hoặc Giám đốc Công an cấp tỉnh nơi lập hồ sơ đề nghị trục xuất (đối với người lưu trú là người bị áp dụng hình thức xử phạt vi phạm hành chính là trục xuất).

2. Nội dung cam kết: Chấp hành các yêu cầu, quyết định của các cơ quan tại mục (1); tuân thủ các quy định của pháp luật Việt Nam, các quy định của chính quyền địa phương nơi đến cư trú; cam kết không tự thay đổi nơi lưu trú và thực hiện trách nhiệm bồi thường, nộp các khoản tiền, tài sản theo quyết định của Tòa án (nếu có).