Mẫu số 10/2026/LLTP
………………..
………………………….1
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số:…………… | ….., ngày ….. tháng ….. năm …… |
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ
Mã hồ sơ: ………………….
…………………………………………………………………………..1 tiếp nhận hồ sơ yêu cầu cấp Phiếu Lý lịch tư pháp của Ông/Bà: ………………………………………… 2
CCCD/ CC/ Chứng nhận căn cước/ Hộ chiếu……………………………………………. 3
Số: .......................................................................................................................................
Cấp ngày ............... tháng ............... năm ............... Nơi cấp: ..............................................
Người được ủy quyền nộp hồ sơ: ………………………………………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: …………………………… E-mail: ……………..………………………
Nội dung yêu cầu giải quyết: ………………………………………………………… 4
Thành phần hồ sơ nộp gồm:
STT | Tên giấy tờ có trong hồ sơ | Loại giấy tờ | Số lượng |
1 | | | |
2 | | | |
3 | | | |
4 | | | |
Thời gian nhận hồ sơ: …….. giờ …….. phút, ngày …….. tháng ……… năm …………
Biên lai thu phí số: ……………………………………………………………………….
Thời gian dự kiến trả kết quả giải quyết hồ sơ: ………… giờ ………… phút, ngày ………… tháng ………… năm ……………………………………………………………
Đăng ký nhận kết quả tại: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Vào sổ theo dõi hồ sơ, Quyển số ……………………………… Số thứ tự ………………
NGƯỜI NỘP HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên) | NGƯỜI TIẾP NHẬN HỒ SƠ
(Ký và ghi rõ họ tên) |
_____________________
1 Tên Cơ quan có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp.
2 Tên của người nộp hồ sơ xin cấp Phiếu lý lịch tư pháp ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.
3 Ghi rõ thẻ căn cước công dân hoặc thẻ căn cước hoặc giấy chứng nhận căn cước hoặc hộ chiếu.
4 Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 hoặc Phiếu lý lịch tư pháp số 2
Lưu ý: Khi đến nhận kết quả, đề nghị Quý khách mang theo Phiếu này và giấy tờ tùy thân (kèm VISA nếu là người nước ngoài)