…………………
………………….
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……./GKSK-.........

TT

Tên bệnh, tật

Có

Không

STT

Tên bệnh, tật

Có

Không

1

Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua

□

□

12

Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết

□

□

2

Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu

□

□

13

Bệnh tâm thần

□

□

3

Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc)

□

□

14

Mất ý thức, rối loạn ý thức

□

□

4

Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng

□

□

15

Ngất, chóng mặt

□

□

5

Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác

□

□

16

Bệnh tiêu hóa

□

□

6

Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt slent mạch, ghép tim)

□

□

17

Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to

□

□

7

Tăng huyết áp

□

□

18

Tai biến mạch máu não hoặc liệt

□

□

8

Khó thở

□

□

19

Bệnh hoặc tổn thương cột sống

□

□

9

Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính

□

□

20

Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục

□

□

10

Bệnh thận, lọc máu

□

□

21

Sử dụng ma túy và chất gây nghiện

□

□

11

Nghiện rượu, bia

□

□

22

Bệnh khác (ghi rõ) ……………………….

□

□

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

………. ngày….. tháng…. năm ……
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)

 

Nội dung khám

Họ tên và chữ ký của Bác sỹ

1.

a)

Nội khoa

Tuần hoàn

Phân loại

b)

Hô hấp

Phân loại

c)

Tiêu hóa

Phân loại

d)

Thận-Tiết niệu-Sinh dục

Phân loại

đ)

Nội tiết

Phân loại

e)

Cơ - xương - khớp

Phân loại

g)

Thần kinh

Phân loại

h)

Tâm thần

Phân loại

2.

Ngoại khoa……………………………………

Phân loại:…………………………………………………

3

Da liễu:…………………………………………………………..

Phân loại:………………………………………………………

4.

Sản phụ khoa:…………………………………………………………….

Phân loại:………………………………………………………………….

5.

Mắt:

Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải……….. Mắt trái…………..

                                   Có kính: Mắt phải……… Mắt trái……………..

Các bệnh về mắt (nếu có):………………………………………………..

Phân loại:………………………………………………………………….

6.

Tai - Mũi - Họng

Kết quả khám thính lực:

Tai trái: Nói thường…………………………… m; Nói thầm……………….. m

Tai phải: Nói thường………………………….. m; Nói thầm……………….. m

Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……………………………………………..

Phân loại:

7.

Răng - Hàm - Mặt

Kết quả khám: Hàm trên:…………………………………………………..

                        Hàm dưới:………………………………………………….

Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có):……………………..

Phân loại…………………………

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

a) Xét nghiệm máu:

- Huyết học: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Sinh hóa máu: Đường máu: ………………………………

Urê:………………………………….. Creatinin: ……………………

ASAT(GOT):……………………….. ALAT (GPT):

b) Xét nghiệm nước tiểu:

- Tổng phân tích nước tiểu (bằng máy tự động)

- Khác (nếu có): ………………………………………………

c) Chẩn đoán hình ảnh (XQ tim phổi thẳng)

………………………………………………

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

d) Kết quả khám Cận lâm sàng khác

□ Không

□ Có (Nếu có, hãy liệt kê kết quả chi tiết):…………………………

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

Cận lâm sàng thực hiện theo chỉ định của bác sỹ

Kết quả: …………………………………………………………

               …………………………………………………………

…….. ngày….. tháng…. năm……
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)