Mẫu số 02
Giấy khám sức khỏe và khám sức khoẻ định kỳ dùng cho người từ đủ 06 tuổi đến dưới 18 tuổi
…………………
………………….
------- | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------- |
Số: ……./GKSK-......... | |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE VÀ KHÁM SỨC KHOẺ ĐỊNH KỲ DÙNG CHO NGƯỜI TỪ ĐỦ 06 TUỔI ĐẾN DƯỚI 18 TUỔI
1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….………………………...…....………
2. Giới tính: □ Nam □ Nữ 3. Ngày tháng năm sinh ……………..…; Tuổi:.........................
4. Số CCCD/Hộ chiếu/Mã định danh:……...………… ..........................
5. Cấp ngày....../..../.............. Nơi cấp…………………………………….
6. Dân tộc: ............................ 7. Đối tượng.................................................
8. Nguồn chi trả:.....................
9. Nhóm máu: ............................( nếu có)
10. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:........................phường/ xã:.....................số nhà/ thôn/ xóm...............
11. Họ tên người đi cùng trẻ/ Người giám hộ (đối với trẻ ≤16 tuổi): ...................................
12. Mối quan hệ với trẻ: □Cha □Mẹ □Ông/bà □Anh/chị □Họ hàng □Khác
13. Lý do khám sức khỏe:...............................................................................
TIỀN SỬ BỆNH TẬT
1. Tiền sử gia đình
Có ai trong gia đình mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm không:
a) □ Không b) □ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: ……………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Tiền sử bản thân:
a) Sản khoa:
□ Bình thường.
□ Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa cân; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt; Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (Nếu có cần ghi rõ tên bệnh): ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
b) Tiêm chủng:
STT | Loại vắc xin | Tình trạng tiêm/uống vắc xin |
Có | Không | Không nhớ rõ |
1 | BCG | □ | □ | □ |
2 | Bạch hầu, ho gà, uốn ván | □ | □ | □ |
3 | Sởi | □ | □ | □ |
4 | Bại liệt | □ | □ | □ |
5 | Viêm não Nhật Bản B | □ | □ | □ |
6 | Viêm gan B | □ | □ | □ |
7 | Các loại khác | □ | □ | □ |
c) Tiền sử bệnh/tật: (Các bệnh bẩm sinh và mãn tính)
□ Không
□ Có
Nếu “có”: ghi cụ thể tên bệnh
………………………………………………………………………………………………
d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không?
□ Không
□ Có
Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.
| ………. ngày….. tháng…. năm ……
Người đề nghị khám sức khỏe
(Hoặc cha/mẹ hoặc thân nhân
của người bệnh)
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
I. KHÁM THỂ LỰC
- Chiều cao:………………. cm; - Cân nặng:………………… Kg;
- Chỉ số BMI: ………………
- Mạch: ……………………… lần/phút; - Huyết áp:………../……………. mmHg
II. KHÁM LÂM SÀNG
Nội dung khám | Họ tên và chữ ký của Bác sỹ |
1. a) | Nhi khoa |
Tuần hoàn | | |
b) | Hô hấp | | |
c) | Tiêu hóa | | |
d) | Thận-Tiết niệu, Sinh dục | | |
đ) | Thần kinh | | |
e) | Tâm thần | | |
g) | Khám lâm sàng khác | | |
2. | Mắt: |
Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải……….. Mắt trái………….. Có kính: Mắt phải……… Mắt trái…………….. | |
Các bệnh về mắt (nếu có):……………………………………………. |
3. | Tai - Mũi - Họng |
Kết quả khám thính lực: Tai trái: Nói thường…………………… m; Nói thầm……………….. m Tai phải: Nói thường………………………….. m; Nói thầm……………….. m | |
Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……………………………………………… |
4. | Răng - Hàm - Mặt |
Kết quả khám: Hàm trên: ………………………………………………….. Hàm dưới: …………………………………………………. | |
Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có):………………………. |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
Nội dung khám | Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
Cận lâm sàng thực hiện theo chỉ định của bác sỹ: Kết quả: ………………………………………………………… | |
IV. KẾT LUẬN CHUNG:
1. Tình trạng sức khỏe; mắc các bệnh, tật (nếu có)…………………………………
2. Phân loại sức khỏe (theo quy định của Bộ Y tế)…………………………………
| …….. ngày….. tháng…. năm……
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |