…………………
………………….
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……./GKSK-.........

THÔNG TIN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa): .................................. 2. Số CCCD/Hộ chiếu/Mã định danh:……..…………

3. Ngày sinh: .............................................   4. Giới: □ Nam □ Nữ

5. Sinh non: □ Không □ Có                           6. Tuần thai khi sinh:........ tuần

7. Dân tộc: ............................                        8. Đối tượng: .......................

9. Nguồn chi trả:.....................

10. Nhóm máu: ...........................(nếu có)

11. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:.......................phường/ xã:....................số nhà/ thôn/ xóm............

12. Họ tên người đi cùng trẻ/ Người giám hộ: ...................................................

13. Mối quan hệ với trẻ:    □ Cha   □ Mẹ   □ Ông/bà   □ Anh/chị   □ Họ hàng    □ Khác

14. Số điện thoại liên hệ: ………                15. Mã định danh/CCCD người đi cùng trẻ: ……..…

16. Ngày khám: ........................................ 17. Cơ sở khám: ........................................

18. Tiền sử:

- Bản thân: □ Không       □ Có (ghi rõ tên bệnh nếu có)……………………………………

- Gia đình:  □ Không       □ Có (ghi rõ tên bệnh nếu có)……………………………………

- Tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao: □ Không      □ Có

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:…. độ C          □ Bình thường   □ Sốt                       □ Hạ thân nhiệt

Mạch:……lần/phút        □ Bình thường   □ Nhanh

Nhịp thở:……lần/phút    □ Bình thường  □ Thở nhanh       □ Thở chậm

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng (kg).....................Cân nặng/Tuổi: ……….SD

Vòng đầu (cm): …….     □ Bình thường           □ Đầu to                □ Đầu nhỏ

Chu vi vòng cánh tay (mm): ..................

Tình trạng dinh dưỡng:

□ Bình thường              □ Phù dinh dưỡng     □ Dấu hiệu thiếu máu

□ Dấu hiệu còi xương   □ Suy dinh dưỡng     □ Thừa cân/béo phì

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Hành vi và năng lực trẻ theo độ tuổi

Kết quả

Có

Không

- Phát triển tinh thần bình thường của trẻ theo độ tuổi

- Phát triển vận động bình thường của trẻ theo độ tuổi

- Trẻ có nguy cơ tự kỷ (với trẻ từ 16-30 tháng tuổi)

□

□

□

□

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Lao (sơ sinh)

- Viêm gan B mũi 1 (sơ sinh)

- Tiêm chủng đầy đủ các loại vắc xin theo độ tuổi

□

□

□

□

□

□

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính.

1. Toàn trạng

- Màu sắc da    □ Hồng hào   □ Nhợt    □ Tím    □ Vàng   □ Sạm da

- Lòng bàn tay: □ Bình thường (không nhợt) □ Không bình thường (nhợt)

2. Đầu - cổ

2.1. Khám đầu - cổ

- Thóp (trẻ nhỏ còn thóp):          □ Bình thường   □ Rộng        □ Hẹp     □ Thóp phồng

- Kích thước và hình dạng đầu: □ Bình thường    □ Không bình thường

- Vận động cổ:                            □ Bình thường   □ Giới hạn

- Khối bất thường: □ Không              □ Có

2.2. Khám mắt

- Vị trí 2 mắt:                                □ Bình thường □ 2 mắt xa nhau

- Mí mắt và kết mạc:                    □ Bình thường □ Sưng/ đỏ        □ Chảy ghèn/mủ

- Đồng tử (kích thước, phản xạ): □ Bình thường □ Không bình thường

- Lác mắt: □ Không □ Có

2.3. Khám tai

- Tai và màng nhĩ:

- Đáp ứng với âm thanh:

- Có khối sưng sau tai:

- Dấu hiệu chảy mủ, nước tai:

□ Bình thường

□ Bình thường

□ Không

□ Không

□ Không bình thường

□ Không bình thường

□ Có

□ Có

2.4. Khám mũi- họng

- Hình dạng mũi:   □ Bình thường    □ Mũi to, dày               □ Bất sản xương mũi

- Chảy nước mũi:  □ Không             □ Có

- Nghẹt mũi:          □ Không              □ Có

- Họng:                  □ Bình thường    □ Không bình thường

2.5. Khám miệng, răng (với trẻ đã có răng)

- Hình dạng miệng:                         □ Bình thường  □ Sứt môi, chẻ vòm

- Răng sữa sơ sinh:                        □ Không            □ Có

- Hình dạng lưỡi:                            □ Bình thường   □ Lưỡi to bè

- Dính thắng lưỡi:                           □ Không             □ Có

- Nấm miệng:                                  □ Không             □ Có

- Cằm nhỏ, tụt về sau:                    □ Không             □ Có

- Vết sâu, mảng bám, lỗ trên răng: □ Không             □ Có

3. Hô hấp

- Nhịp thở không đều:                □ Không           □ Có cơn ngưng thở trên 5 giây

- Thở rút lõm lồng ngực:            □ Không            □ Có

- Tiếng thở bất thường:              □ Không            □ Có

- Dấu hiệu suy hô hấp:               □ Không            □ Có

- Nghe phổi:               □ Bình thường               □ Không bình thường

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:                                     □ Bình thường   □ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):           □ Bắt rõ            □ Mạch nhẹ       □ Không bắt được

- Nghe tim (loạn nhịp, tiếng thổi):            □ Không            □ Có

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:               □ Bình thường   □ Không bình thường

- Gan, lách to:                           □ Không            □ Có

- Khối bất thường:                     □ Không            □ Có

- Lỗ hậu môn:                            □ Bình thường   □ Không bình thường

- Cơ quan sinh dục ngoài:          □ Bình thường   □ Không bình thường

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng:       □ Không            □ Có

- Phản xạ bú:                            □ Không            □ Có

- Phản xạ nắm:                          □ Không           □ Có

- Phản xạ Moro:                        □ Không            □ Có

- Trương lực cơ:                        □ Bình thường   □ Tăng                          □ Giảm

- Khớp háng:                             □ Bình thường   □ Trật khớp háng

- Phản xạ cơ:                            □ Bình thường   □ Không bình thường

- Kiểm tra lưng, cột sống:          □ Bình thường   □ Không bình thường

- Khám tứ chi và khớp:              □ Bình thường   □ Không bình thường

- Quan sát dáng đi:                    □ Bình thường   □ Không bình thường

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường.

□ Có nguy cơ mắc lao (tiền sử tiếp xúc).

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ: ……………………………………………………………..

Tư vấn và hẹn khám lần sau hoặc chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám chuyên khoa, điều trị bệnh.

…….. ngày….. tháng…. năm……
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)