Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CUNG CẤP DỊCH VỤ SỰ NGHIỆP CÔNG VẬN HÀNH, BẢO TRÌ BÁO HIỆU HÀNG HẢI TRÊN LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG (BAO GỒM CÔNG TÁC KIỂM TRA THƯỜNG XUYÊN HỆ THỐNG ĐÊ CHẮN SÓNG, ĐÊ CHẮN CÁT, KÈ HƯỚNG DÒNG, KÈ BẢO VỆ BỜ LUỒNG, CHỈNH TRỊ LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG)
Tháng.../Quý... Năm...
(Số: ..../BBNT)
Hôm nay, ngày ….. tháng ….. năm 20....... Chúng tôi gồm:
I. Thành phần tham gia
- Ông/Bà: ……………................................... Chức vụ: ………………………..............
- Ông/Bà: ……………................................... Chức vụ: ……………………................
II. Căn cứ nghiệm thu
...........................................................................................................................................
III. Kết quả nghiệm thu
...........................................................................................................................................
IV. Kết luận
...........................................................................................................................................
CÁC THÀNH VIÊN THAM GIA
(Ký và ghi rõ họ tên)
Mẫu số 2-A
BẢNG TỔNG HỢP HỆ THỐNG BÁO HIỆU HÀNG HẢI TRÊN CÁC LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG
(Kèm theo Biên bản nghiệm thu ...)
TT | Luồng hàng hải | Chiều dài công bố (km) | Phao báo hiệu (1) | Tiêu báo hiệu (2) | Trạm thu/ truyền dữ liệu AIS về trung tâm | Trạm AIS phát thông tin khí tượng thuỷ văn | Cơ quan xác nhận tình trạng hoạt động của báo hiệu hàng hải | Ghi chú |
06 tháng đầu năm | 06 tháng cuối năm | 06 tháng đầu năm | 06 tháng cuối năm |
Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV | Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) | (14) | (15) |
1 | Luồng ... | | | | | | | | | | | | | |
2 | … | | | | | | | | | | | | | |
| TỔNG | | | | | | | | | | | | | |
Ghi chú:
(1) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (6) và (7)
(2) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (10) và (11)
Mẫu số 2-B
BẢNG ĐÁNH GIÁ TỔNG HỢP CÔNG TÁC VẬN HÀNH, BẢO TRÌ BÁO HIỆU HÀNG HẢI TRÊN LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG
(Kèm theo Biên bản nghiệm thu ...)
TT | Tên luồng hàng hải công cộng | Cấp luồng | Chiều dài công bố (km) | Chức năng báo hiệu | Tính sẵn sàng hoạt động của thiết bị báo hiệu | Công tác quản lý tại trạm | Chỉ số khả dụng của báo hiệu hàng hải trên luồng | Đánh giá chất lượng | Ghi chú |
Ví trị báo hiệu nổi | Báo hiệu thị giác | Báo hiệu vô tuyến (racon, AIS....) | Báo hiệu ánh sáng (đèn báo hiệu) | Nguồn cung cấp năng lượng tại trạm | Thiết bị thông tin liên lạc | Chỉ số khả dụng yêu cầu tối thiểu | Chỉ số khả dụng tính toán | Đánh giá chỉ số khả dụng |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) | (14) | (15) | (16) |
1 | Luồng…. | | | | | | | | | | | | | | |
2 | … | | | | | | | | | | | | | | |
Mẫu số 2-C
BẢNG ĐÁNH GIÁ CHI TIẾT CÔNG TÁC VẬN HÀNH, BẢO TRÌ BÁO HIỆU HÀNG HẢI TRÊN LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG…[Ghi tên luồng hàng hải]
(Kèm theo Biên bản nghiệm thu ...)
TT | Tên báo hiệu | Cấp luồng | Loại báo hiệu | Chức năng của báo hiệu | Tính sẵn sàng hoạt động của thiết bị báo hiệu trên luồng | Chỉ số khả dụng của báo hiệu trên luồng | Ghi chú |
Vị trí báo hiệu nổi | Báo hiệu thị giác | Báo hiệu vô tuyến (racon, AIS…) | Báo hiệu ánh sáng | Nguồn cung cấp năng lượng | Thời gian đánh giá hoạt động của báo hiệu (ngày) | Thời gian báo hiệu không hoạt động (ngày) | Chỉ số khả dụng yêu cầu tối thiểu của 01 báo hiệu | Chỉ số khả dụng tính toán (A) | |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) | (14) |
I | Đăng tiêu | | | | | | | | | | | | |
1 | … | | | | | | | | | | | | |
... | ... | | | | | | | | | | | | |
II | Phao báo hiệu | | | | | | | | | | | | |
1 | … | | | | | | | | | | | | |
... | ... | | | | | | | | | | | | |
III | Tính sẵn sàng hoạt động của thiết bị báo hiệu tại trạm: |
1 | Nguồn cung cấp năng lượng tại trạm: |
2 | Thiết bị thông tin liên lạc: |
IV | Công tác quản lý tại trạm: |
1 | Công tác ghi chép nhật ký tại trạm: |
2 | Việc bố trí phương tiện phục vụ quản lý vận hành: |
3 | Đặc tính của báo hiệu hàng hải so với Thông báo hàng hải: |
4 | Dữ liệu AIS hoặc dữ liệu giám sát hành trình khác: |
V | Chỉ số khả dụng tổng hợp của báo hiệu hàng hải trên luồng: ...% |
Mẫu số 2-D
BẢNG ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC KIỂM TRA TỔNG QUAN, BẢO TRÌ BÁO HIỆU HÀNG HẢI TRÊN LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG
(Kèm theo Biên bản nghiệm thu ...)
TT | Tên luồng/đoạn luồng | Chiều dài công bố (km) | Số lần kiểm tra tổng quan thực hiện(1) | Số lần bảo trì thực hiện(2) | Đánh giá chất lượng | Ghi chú |
06 tháng đầu năm | 06 tháng cuối năm | 06 tháng đầu năm | 06 tháng cuối năm |
Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV | Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV | |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) |
1 | Tên luồng hàng hải… | | | | | | | | | | | |
1.1 | Tên đoạn luồng … | | | | | | | | | | | |
1.2 | Tên đoạn luồng … | | | | | | | | | | | |
2 | …….. | | | | | | | | | | | |
| TỔNG | | | | | | | | | | | |
Ghi chú:
(1) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (6) và (7)
(2) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (10) và (11)
Mẫu số 2-E
BẢNG ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC KIỂM TRA THƯỜNG XUYÊN HỆ THỐNG ĐÊ CHẮN SÓNG, ĐÊ CHẮN CÁT, KÈ HƯỚNG DÒNG, KÈ BẢO VỆ BỜ LUỒNG, CHỈNH TRỊ LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG
(Kèm theo Biên bản nghiệm thu ...)
TT | Tên đê, kè | Chiều dài đê kè (km) | Công tác kiểm tra thường xuyên | Hình dáng của đê, kè | Độ cao của đê, kè | Hành lang an toàn của đê, kè | Số lần kiểm tra thường xuyên đê kè thực hiện (1) | Đánh giá chất lượng | Ghi chú |
06 tháng đầu năm | 06 tháng cuối năm |
Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) |
1 | Tên luồng… | | | | | | | | | | | |
1.1 | Tên đoạn luồng … | | | | | | | | | | | |
1.2 | Tên đoạn luồng … | | | | | | | | | | | |
2 | ... | | | | | | | | | | | |
| TỔNG | | | | | | | | | | | |
Ghi chú:
(1) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (6) và (7)
Mẫu số 2-F
BẢNG ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC SƠN BẢO DƯỠNG BÁO HIỆU HÀNG HẢI TRÊN LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG
(Kèm theo Biên bản nghiệm thu ...)
TT | Tên luồng/đoạn luồng | Số lượng sơn phao báo hiệu thực hiện (1) | Số lượng sơn tiêu báo hiệu thực hiện (2) | Đánh giá chất lượng | Ghi chú |
06 tháng đầu năm | 06 tháng cuối năm | 06 tháng đầu năm | 06 tháng cuối năm |
Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV | Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) |
1 | Tên luồng… | | | | | | | | | | |
1.1 | Tên đoạn luồng … | | | | | | | | | | |
1.2 | Tên đoạn luồng … | | | | | | | | | | |
2 | …….. | | | | | | | | | | |
| TỔNG | | | | | | | | | | |
Ghi chú:
(1) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (6) và (7)
(2) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (10) và (11)
Mẫu số 2-G
BẢNG ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC TIẾP TẾ ĐỊNH KỲ TRẠM LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG
(Kèm theo Biên bản nghiệm thu ...)
TT | Tên luồng/đoạn luồng | Tuyến tiếp tế | Số lần tiếp tế thực hiện (1) | Phương tiện thực hiện tiếp tế (2) | Đánh giá chất lượng | Ghi chú |
06 tháng đầu năm | 06 tháng cuối năm | 06 tháng đầu năm | 06 tháng cuối năm |
Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV | Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV | | |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) | (13) |
1 | Tên luồng … | | | | | | | | | | | |
1.1 | Tên đoạn luồng … | | | | | | | | | | | |
1.2 | Tên đoạn luồng … | | | | | | | | | | | |
2 | …….. | | | | | | | | | | | |
| TỔNG | | | | | | | | | | | |
Ghi chú:
(1) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (6) và (7)
(2) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (10) và (11)
Mẫu số 2-H
BẢNG ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC TIẾP TẾ TẠI CHỖ TRẠM LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG
(Kèm theo Biên bản nghiệm thu ...)
TT | Cung đường | Số lần tiếp tế thực hiện (1) | Phương tiện thực hiện tiếp tế (2) | Đánh giá chất lượng | Ghi chú |
Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV | Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) | (12) |
I | Tên đơn vị quản lý | | | | | | | | | | |
1 | Tên trạm quản lý luồng … | | | | | | | | | | |
2 | .... | | | | | | | | | | |
Ghi chú:
(1) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (5) và (6)
(2) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (9) và (10)
Mẫu số 2-I
BẢNG ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC THAY, THẢ PHAO BÁO HIỆU HÀNG HẢI TRÊN LUỒNG HÀNG HẢI CÔNG CỘNG
(Kèm theo Biên bản nghiệm thu ...)
TT | Luồng hàng hải | Số lượng, khối lượng công tác thay, thả phao thực hiện(1) | Đánh giá chất lượng | Ghi chú |
06 tháng đầu năm | 06 tháng cuối năm | | |
Quý I | Quý II | Quý III | Quý IV | | |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) |
1 | Tên luồng … | | | | | | |
1.1 | Tên đoạn luồng … | | | | | | |
1.2 | Tên đoạn luồng … | | | | | | |
2 | …….. | | | | | | |
| TỔNG | | | | | | |
Ghi chú:
(1) Đối với công tác nghiệm thu 06 tháng đầu năm thì không sử dụng các cột (5) và (6)
Mẫu số 2-K
BẢNG ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC SỬA CHỮA CƠ KHÍ
(Kèm theo Biên bản nghiệm thu ...)
TT | Tên sản phẩm sửa chữa cơ khí | Đơn vị tính | Khối lượng | Cấp sửa chữa/ chu kỳ kiểm tra | Nội dung công việc | Giấy chứng nhận đăng kiểm (nếu có) | Quyết định phê duyệt | Biên bản nghiệm thu hoàn thành | Đánh giá chất lượng | Ghi chú |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) | (9) | (10) | (11) |
I | Bảo trì, sửa chữa phương tiện thủy, bộ | | | | | | | | | |
1 | Tên phương tiện ... | | | | | | | | | |
II | Bảo trì, sửa chữa thiết bị | | | | | | | | | |
2 | Tên thiết bị ... | | | | | | | | | |
III | Bảo trì, sửa chữa hệ thống chống sét | | | | | | | | | |
| Tên đơn vị quản lý | | | | | | | | | |
3 | Hệ thống chống sét tại ... | | | | | | | | | |
IV | Bảo trì, sửa chữa máy phát điện | | | | | | | | | |
| Tên đơn vị quản lý... | | | | | | | | | |
4 | Tên máy phát điện ... | | | | | | | | | |
V | Bảo trì, sửa chữa phao báo hiệu | | | | | | | | | |
| Tên đơn vị quản lý ... | | | | | | | | | |
5 | Tên phao báo hiệu ... | | | | | | | | | |
Mẫu số 2-L
BẢNG ĐÁNH GIÁ CÔNG TÁC SỬA CHỮA CÔNG TRÌNH
(Kèm theo Biên bản nghiệm thu ...)
TT | Công trình | Thông số kỹ thuật theo thiết kế | Nội dung công việc | Khối lượng hoàn thành theo Hồ sơ hoàn công công trình | Khối lượng thay đổi so với Quyết định phê duyệt BCKTKT/ TKBVTC (nếu có) | Đánh giá chất lượng | Ghi chú |
(1) | (2) | (3) | (4) | (5) | (6) | (7) | (8) |
1 | Tên công trình ... | | | | | | |
2 | ... | | | | | | |