Mẫu số 04

(Dùng cho chủ sở hữu/người quản lý hợp pháp đối với vật chứng, tài sản bị thu giữ/tạm giữ/kê biên/phong tỏa trong vụ việc/vụ án)
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số ...../2025/TTLT-VKSNDTC-BCA-TANDTC-BQP ngày ... tháng ... năm 2025 của Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Tòa án nhân dân tối cao, Bộ Quốc phòng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ NỘP TIỀN BẢO ĐẢM ĐỂ HỦY BỎ VIỆC
THU GIỮ/TẠM GIỮ/KÊ BIÊN/PHONG TỎA VẬT CHỨNG, TÀI SẢN

Kính gửi: ……………………………………………………[1]

Tên tôi là: ………………………………………………………[2] Nam, nữ: …………………

Sinh ngày………………… tháng……………… năm ………………………………………..

Quê quán: ………………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………

Quốc tịch:………………… Dân tộc:………………… Tôn giáo: ……………………………

Số Căn cước/Căn cước công dân/Hộ chiếu: ……………………………………………….

Ngày cấp:………………… Nơi cấp: ………………………………………………………….

Là………………………….. [3], chủ sở hữu/người quản lý hợp pháp đối với

………………..………………..………………..………………..………………..………………..[4]

bị thu giữ/tạm giữ/kê biên/phong tỏa trong vụ việc/vụ án theo Thông báo số ………….. ngày ….tháng.... năm.... của ………………..

Tôi đề nghị cơ quan tiến hành tố tụng cho nộp tiền bảo đảm để hủy bỏ việc thu giữ/tạm giữ/kê biên/phong tỏa vật chứng, tài sản nêu trên và được giao quản lý, khai thác, sử dụng vật chứng, tài sản nêu trên.

Tôi tự nguyện đề nghị áp dụng biện pháp nộp tiền bảo đảm để hủy bỏ việc thu giữ, tạm giữ, kê biên, phong tỏa vật chứng, tài sản và cam đoan không khiếu nại, tố cáo về việc áp dụng biện pháp này. Tôi xin cam kết nộp đủ số tiền theo quyết định áp dụng biện pháp của cơ quan tiến hành tố tụng; chịu trách nhiệm bảo quản đối với tài sản nêu trên khi được giao, không mua bán, chuyển nhượng, cầm cố, thế chấp, đánh tráo, hủy hoại, cố ý gây thiệt hại đối với tài sản được giao. Nếu vi phạm, tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

________________

[1] Tên Cơ quan điều tra, Viện kiểm sát hoặc Tòa án đã thông báo về việc cho phép nộp tiền bảo đảm để hủy bỏ việc thu giữ, tạm giữ, kê biên, phong tỏa vật chứng, tài sản. Ví dụ: Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hà Nội.

[2] Nếu là tổ chức thì ghi thông tin tổ chức và ghi thông tin cá nhân đại diện pháp luật hoặc ủy quyền.

[3] Ghi rõ tư cách tham gia tố tụng của người bị buộc tội; hoặc tổ chức, cá nhân khác được người bị buộc tội ủy quyền. Ví dụ: Là bị cáo, chủ sở hữu đối với....

[4] Ghi rõ tên, loại tài sản và các thông tin về tài sản.