Mẫu số 03

(Dùng cho chủ sở hữu đối với số tiền bị thu giữ/tạm giữ/phong tỏa trong vụ việc/vụ án)
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số ...../2025/TTLT-VKSNDTC-BCA-TANDTC-BQP ngày ... tháng ... năm 2025 của Viện kiểm sát nhân dân tối cao, Bộ Công an, Tòa án nhân dân tối cao, Bộ Quốc phòng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GỬI TIỀN VÀO NGÂN HÀNG ĐỂ CHỜ XỬ LÝ

Kính gửi: ……………………………………………………[1]

Tên tôi là: ………………………………………………………[2] Nam, nữ: …………………

Sinh ngày………………… tháng……………… năm ………………………………………..

Quê quán: ………………………………………………………………………………………..

Nơi thường trú: ………………………………………………………………………………….

Chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………………………

Quốc tịch:………………… Dân tộc:………………… Tôn giáo: ……………………………

Số Căn cước/Căn cước công dân/Hộ chiếu: ……………………………………………….

Ngày cấp:………………… Nơi cấp: ………………………………………………………….

Là chủ sở hữu đối với số tiền……………….……………….……………….…………………. VNĐ (Viết bằng chữ:……………….……………….……………….……………….………………. ) bị thu giữ/tạm giữ/phong tỏa trong vụ việc/vụ án theo Thông báo số…….. ngày… tháng.... năm.... của ……………….

Tôi đề nghị cơ quan tiến hành tố tụng ……………….[3] tại:

Ngân hàng: ……………….……………….……………….……………….……………….[4],

Kỳ hạn gửi: ……………….……………….……………….……………….……………….

Đề nghị khác: ……………….……………….……………….……………….……………

Tôi xin cam kết tôi là chủ sở hữu đối với số tiền nêu trên; tôi tự nguyện đề nghị áp dụng biện pháp gửi tiền vào Ngân hàng để chờ xử lý và cam đoan không khiếu nại, tố cáo về việc áp dụng biện pháp này./.

_____________________

[1] Tên Cơ quan điều tra, Viện kiểm sát hoặc Tòa án đã thông báo về việc gửi tiền vào Ngân hàng để chờ xử lý. Ví dụ: Viện kiểm sát nhân dân thành phố Hà Nội.

[2] Nếu là tổ chức thì ghi thông tin tổ chức và ghi thông tin cá nhân đại diện pháp luật hoặc ủy quyền;

[3] Đối với số tiền đã thu giữ, tạm giữ thì ghi “gửi số tiền nêu trên vào tài khoản tiền gửi có kỳ hạn của cơ quan tiến hành tố tụng”; đối với số tiền trong tài khoản bị phong tỏa thì ghi “chuyển đổi số tiền nêu trên thành tài khoản tiền gửi có kỳ hạn”.

[4] Đối với số tiền đã thu giữ, tạm giữ thì ghi tên Ngân hàng thương mại do Nhà nước nắm giữ trên 50% vốn điều lệ; đối với số tiền trong tài khoản bị phong tỏa thì ghi tên Ngân hàng có tài khoản đang bị phong tỏa.