PHỤ LỤC
MẪU LỜI CHỨNG, MẪU SỔ CHỨNG THỰC
(Ban hành kèm theo Nghị định số 23/2015/NĐ-CP ngày 16 tháng 02 năm 2015 của Chính phủ)
I. LỜI CHỨNG
Mẫu lời chứng được đánh máy hoặc khắc trên mẫu dấu, bao gồm:
1. Lời chứng chứng thực bản sao từ bản chính
Chứng thực bản sao đúng với bản chính
Số chứng thực ………. quyển số ……….. (1) - SCT/BS
Ngày …….. tháng ……. năm …….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu (2)
2. Lời chứng chứng thực chữ ký
a) Lời chứng chứng thực chữ ký của một người trong một giấy tờ, văn bản
Ngày …….. tháng ……. năm …….
(Bằng chữ ………………………………………………)
Tại …………………………………………………………………… (4),….. giờ ….. phút. Tôi (5) …………………………………………….., là (6) …………………………………..
Chứng thực
Ông/bà …………… Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3)số …….., cam đoan đã hiểu, tự chịu trách nhiệm về nội dung của giấy tờ, văn bản và đã ký vào giấy tờ, văn bản này trước mặt tôi.
Số chứng thực ………….. quyển số ………… (1) - SCT/CK, CĐ
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (2)
b) Lời chứng chứng thực chữ ký của nhiều người trong một giấy tờ, văn bản
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ ……………………………………………)
Tại …………………………………………………………………… (4),….. giờ ….. phút. Tôi (5) …………………………………………….., là (6) ……………………
Chứng thực
Các ông/bà có tên sau đây:
Ông/bà ……………. Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số….........,
Ông/bà ……………. Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số….........,
Ông/bà ……………. Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số….........,
……………………………………………………………………………
- Các ông/bà có tên trên cam đoan đã hiểu, tự chịu trách nhiệm về nội dung của giấy tờ, văn bản và đã cùng ký vào giấy tờ, văn bản này trước mặt tôi.
Số chứng thực ……………. quyển số …………. (1) - SCT/CK, ĐC
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu (2)
c) Lời chứng chứng thực điểm chỉ
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ ………………………………………………..)
Tại …………………………………………………………………… (4),….. giờ ….. phút. Tôi (5) …………………………………………….., là (6) …………………
Chứng thực
- Ông/bà……………………. Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3)số…………, cam đoan đã hiểu, tự chịu trách nhiệm về nội dung của giấy tờ, văn bản và đã điểm chỉ vào giấy tờ, văn bản này trước mặt tôi.
Số chứng thực …………… quyển số ………….(1) - SCT/CK, ĐC
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu (2)
d) Lời chứng chứng thực trong trường hợp không thể ký, điểm chỉ được
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ …………………………………………………)
Tại …………………………………………………………………… (4),….. giờ ….. phút. Tôi (5) …………………………………………….., là (6) ………………………
Chứng thực
Ông/bà……………….. Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số…………, không thể ký, điểm chỉ được nhưng cam đoan đã hiểu, tự chịu trách nhiệm về nội dung của giấy tờ, văn bản này.
Số chứng thực ……….. quyển số ……….. (1) - SCT/CK, ĐC
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu (2)
3. Lời chứng chứng thực chữ ký người dịch
- Tôi ……………………… Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số……………………………………..,
cam đoan đã dịch chính xác nội dung của giấy tờ/văn bản này từ tiếng…………… sang tiếng………….
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người dịch ký và ghi rõ họ tên
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ …………………………………………………)
Tại ………………………………………………………………………………………… (4).Tôi (5) …………………………………………….., là (6) ………………………
Chứng thực
Ông/bà ………………. là người đã ký vào bản dịch này trước mặt tôi (10).
Số chứng thực …………. quyển số ………….. (1) - SCT/CKND
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (2)
4. Lời chứng chứng thực hợp đồng, giao dịch
a) Lời chứng chứng thực hợp đồng, giao dịch
Ngày ………… tháng ………. năm …………. (Bằng chữ …………………………………………………)
Tại ………………………………………………………………………………………… (4).Tôi (5) …………………………………………….., là (6) ………………………
Chứng thực
- Hợp đồng ……………………………… (7) được giao kết giữa:
Bên A: Ông/bà: ………………………………………………………
Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số…………………..
Bên B: Ông/bà: ………………………………………………………
Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số…………………..
- Các bên tham gia hợp đồng, giao dịch đã cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung của hợp đồng, giao dịch.
- Tại thời điểm chứng thực, các bên tham gia hợp đồng, giao dịch minh mẫn, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình; tự nguyện thỏa thuận giao kết hợp đồng và đã ký/điểm chỉ (9) vào hợp đồng, giao dịch này trước mặt tôi.
Hợp đồng này được lập thành ……… bản chính (mỗi bản chính gồm ……. tờ, ....trang), cấp cho:
+ …………………. bản chính;
+ …………………. bản chính;
Lưu tại Phòng Tư pháp /UBND xã, phường, thị trấn (8) 01 (một) bản chính.
Số chứng thực …………. quyển số ……….. (1) - SCT/HĐ,GD
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu (2)
b) Lời chứng chứng thực văn bản thỏa thuận phân chia di sản
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ …………………………………………………)
Tại ………………………………………………………………………………………… (4).Tôi (5) …………………………………………….., là (6) ………………………
Chứng thực
Văn bản thỏa thuận phân chia di sản được lập bởi các ông/bà có tên sau đây:
1. Ông/bà …………………………. Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số …………,
2. Ông/bà …………………… Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số …………,
3. Ông/bà …………………… Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số …………,
…………..
- Các ông/bà có tên trên đã cam đoan không bỏ sót người thừa kế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung của văn bản thỏa thuận phân chia di sản.
- Tại thời điểm chứng thực, những người thỏa thuận phân chia di sản minh mẫn, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình, tự nguyện thỏa thuận phân chia di sản và đã cùng ký/điểm (9) chỉ vào văn bản thỏa thuận phân chia di sản này trước mặt tôi.
Văn bản thỏa thuận phân chia di sản này được lập thành …….. bản chính (mỗi bản chính gồm..... tờ, …..trang), cấp cho:
+ ……………………….bản;
+ ……………………….bản;
+ ……………………….bản;
Lưu tại Phòng Tư pháp/UBND xã, phường, thị trấn 01 (một) bản.
Số chứng thực ………….. quyển số ………… (1) - SCT/HĐ,GD
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, đóng dấu (2)
c) Lời chứng chứng thực văn bản khai nhận di sản
Ngày ……… tháng ………. năm …… (Bằng chữ …………………………)
Tại ………………………………………………………………………………………… (4).Tôi (5) …………………………………………….., là (6) ………………………
Chứng thực
Văn bản khai nhận di sản này được lập bởi ông/bà ………………. Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số…………..
- Ông/bà ………………… đã cam đoan là người thừa kế duy nhất và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung khai nhận di sản.
- Tại thời điểm chứng thực, ông/bà …………….. minh mẫn, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình và đã ký/điểm chỉ (9) vào văn bản khai nhận di sản này trước mặt tôi.
Văn bản khai nhận di sản này được lập thành ……… bản chính (mỗi bản chính gồm …… tờ, trang); cấp cho người khai nhận di sản ……. bản, lưu tại Phòng Tư pháp/Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn 01 bản.
Số chứng thực ………… quyển số ……… (1) - SCT/HĐ,GD
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, đóng dấu (2)
d) Lời chứng chứng thực di chúc
Ngày ………… tháng ………. năm …………. (Bằng chữ ………………………………)
Tại ………………………………………………………………………………………… (4).Tôi (5) …………………………………………….., là (6) ………………………
Chứng thực
- Ông/bà ………………………. Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số………… đã tự nguyện lập di chúc này và đã cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung của di chúc.
- Tại thời điểm chứng thực, ông/bà …………………. minh mẫn, sáng suốt, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình, tự nguyện lập di chúc và đã ký/điểm chỉ (9) vào di chúc này trước mặt tôi.
Di chúc này được lập thành …… bản chính (mỗi bản chính gồm …..tờ, ....trang); giao cho người lập di chúc …… bản; lưu tại UBND xã/phường/thị trấn 01 (một) bản.
Số chứng thực ………… quyển số ………. (1) - SCT/HĐ,GD
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, đóng dấu (2)
đ) Lời chứng chứng thực văn bản từ chối nhận di sản
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
(Bằng chữ …………………………………………………)
Tại ………………………………………………………………………………………… (4).Tôi (5) …………………………………………….., là (6) ……………………
Chứng thực
- Văn bản từ chối nhận di sản này được lập bởi ông/bà ………………… Giấy chứng minh nhân dân/Thẻ căn cước công dân/Thẻ căn cước/Căn cước điện tử/Giấy chứng nhận căn cước hoặc Hộ chiếu/giấy tờ xuất nhập cảnh/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế (3) số……………;
- Ông/bà ……………. đã cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung của văn bản từ chối nhận di sản.
- Tại thời điểm chứng thực, ông/bà ………………. minh mẫn, nhận thức và làm chủ được hành vi của mình, tự nguyện từ chối nhận di sản và đã ký/điểm chỉ (9) vào văn bản từ chối nhận di sản này trước mặt tôi.
Văn bản từ chối nhận di sản này được lập thành ……. bản chính (mỗi bản chính gồm ... tờ, ……trang), giao cho người từ chối nhận di sản ... bản; lưu tại UBND xã/phường/thị trấn 01 (một) bản.
Số chứng thực ………….. quyển số ……….. (1) - SCT/HĐ,GD
Ngày ………… tháng ………. năm ………….
Người thực hiện chứng thực ký, đóng dấu (2)
Chú thích:
- (1) Ghi theo thông tin đã ghi tại bìa sổ chứng thực (ví dụ: 01/2015).
- (2) Nếu thực hiện tại Phòng Tư pháp thì Trưởng phòng/Phó trưởng phòng ký, đóng dấu Phòng Tư pháp; nếu thực hiện tại Ủy ban nhân dân cấp xã thì Chủ tịch/Phó chủ tịch Ủy ban nhân dân ký, đóng dấu Ủy ban nhân dân cấp xã; nếu thực hiện tại tổ chức hành nghề công chứng thì công chứng viên ký, đóng dấu của tổ chức hành nghề công chứng.
- (3) Nếu là Giấy chứng minh nhân dân thì gạch ngang Hộ chiếu, nếu là Hộ chiếu thì gạch ngang cụm từ Giấy chứng minh nhân dân.
- (4) Ghi rõ địa điểm thực hiện chứng thực (ví dụ: UBND xã A, huyện B); chỉ cần ghi giờ, phút trong trường hợp chứng thực ngoài trụ sở.
- (5) Ghi rõ họ và tên của Người thực hiện chứng thực.
- (6) Ghi rõ chức danh của người thực hiện chứng thực, kèm theo tên cơ quan thực hiện chứng thực (ví dụ: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã A, huyện B, tỉnh C, Trưởng phòng Tư pháp huyện B, tỉnh C; công chứng viên Phòng Công chứng số 1 thành phố H).
- (7) Ghi rõ tên của hợp đồng, giao dịch được chứng thực (ví dụ: hợp đồng chuyển nhượng quyền sử dụng đất, hợp đồng tặng cho xe ô tô..
- (8) Nếu là Phòng Tư pháp thì gạch ngang UBND xã, phường, thị trấn, nếu là UBND xã, phường, thị trấn thì gạch ngang Phòng Tư pháp.
- (9) Nếu ký thì gạch ngang cụm từ “điểm chỉ”, nếu điểm chỉ thì gạch ngang từ “ký”.
- (10) Trường hợp đã đăng ký chữ ký mẫu, thì gạch ngang cụm từ “trước mặt tôi”.