|
Mẫu số 01
Ban hành kèm theo Thông tư số 88/2024/TT-BCA ngày 21/11/2024 của Bộ trưởng Bộ Công an
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN
XÁC ĐỊNH SƠ BỘ THIỆT HẠI VỀ NGƯỜI, TÀI SẢN VÀ ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ XÁC MINH, GIẢI QUYẾT VỤ CHÁY
Hồi.................................. giờ...................... phút, ngày............ tháng. ............ năm..................
Tại:.............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Chúng tôi gồm:
1. Đại diện đơn vị chủ trì(1)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Đại diện các đơn vị có liên quan(2)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Đại diện(3)...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Người chứng kiến (nếu có):
Ông/bà:........................................................ Ngày, tháng, năm sinh:........................................
Số CCCD/Hộ chiếu:.......................................... Ngày cấp:.......................................................
Nơi cấp:......................................................................................................................................
Nơi cư trú:..................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Điện thoại:..................................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản xác định sơ bộ thiệt hại về người và tài sản đối với:
Vụ cháy: ....................................................................................................................................
Xảy ra vào hồi :……............. giờ.................... ngày.................... tháng............... năm...............
Tại:...................................................................................................................................
Thống kê thiệt hại như sau:
1. Thiệt hại về người:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
2. Thiệt hại về tài sản:
TT
|
TÊN TÀI SẢN
|
MỨC ĐỘ THIỆT HẠI
|
ƯỚC TÍNH THÀNH TIỀN
|
GHI CHÚ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng thiệt hại ước tính thành tiền:.................................................................................... đồng
(bằng chữ:............................................................................................................................... )
3. Ý kiến của đại diện....................................... (3)………………………………….......................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4. Căn cứ Điều 5, Điều 6 và Điều 17 Thông tư số 88/2024/TT-BCA, xác định đơn vị chủ trì xác minh, giải quyết:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
ĐẠI DIỆN.......(3).......
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ CHỦ TRÌ
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
ĐẠI DIỆN
ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN/NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
ĐẠI DIỆN CÔNG AN CẤP XÃ
(Ký, ghi rõ họ và tên)
|
__________________________
(1) Ghi họ và tên, cấp bậc, chức vụ và tên cơ quan của người đại diện đơn vị chủ trì xác định thiệt hại ban đầu:
(2) Ghi họ và tên, cấp bậc, chức vụ (nếu có) cả tên cơ quan của người đại diện các đơn vị tham gia xác định thiệt hại ban đầu: người có kiến thức chuyên môn.
(3) Cơ sở, hộ gia đình/chủ phương tiện giao thông/chủ sở hữu hợp pháp của tài sản bị thị hại