Phụ lục IV - Mẫu số 02
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
..........., ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP CHUYỂN ĐỔI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ
HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG
___________
Kính gửi: (Tên cơ quan có thẩm quyền).
1. Họ và tên: ………………………………………………………..……….
2. Ngày, tháng, năm sinh: …..………………………………………..……..
3. Quốc tịch: ………………….......................................................................
4. Hộ chiếu số:…… ……..……Ngày cấp: ………………………….…..….
Nơi cấp: …......................................................................................................
5. Thời hạn trên giấy phép lao động:………………………………................
6. Số điện thoại: ………………… Địa chỉ hòm thư điện tử: ……….....……
7. Đơn vị công tác: ………………………………………………..................
8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành đào tạo): …………….....…..
9. Thời gian kinh nghiệm liên quan đến lĩnh vực đề nghị cấp chuyển đổi chứng chỉ hành nghề (năm): ……...
10. Giấy phép năng lực hành nghề số: ….. Ngày cấp: ……
Nơi cấp: ……………..
Lĩnh vực hoạt động xây dựng …………………………………....………….
11. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng:
|
STT
|
Thời gian
công tác
(Từ tháng, năm đến tháng, năm)
|
Đơn vị công tác/ Hoạt động độc lập
(Ghi rõ tên đơn vị)
|
Kê khai kinh nghiệm
thực hiện công việc tiêu biểu
|
Ghi chú
|
|
1
|
|
|
1. Tên Dự án/công trình/hạng mục công trình: ….....
Nhóm dự án/Cấp công trình:…..
Loại công trình: ………………
Địa điểm xây dựng công trình:
Chủ đầu tư:……………..
Chức danh/Nội dung công việc thực hiện: ……………………..
2. ….
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
Đề nghị cấp chuyển đổi chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng với các nội dung sau:
Lĩnh vực hoạt động: ………………………. ………….Hạng: ……….....….
Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, hợp pháp của hồ sơ, nội dung kê khai trong đơn và cam kết hành nghề hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ hành nghề được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|