Phụ lục IV - Mẫu số 01
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
_______________________
..........., ngày … tháng … năm …
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG
___________
Kính gửi: (Tên cơ quan có thẩm quyền)
1. Họ và tên: ………………………………………...……………………...
2. Ngày, tháng, năm sinh(1): …………………….…3. Quốc tịch: ………….
4. Số CC/CCCD/Hộ chiếu:……….…Ngày cấp:……………………………….
Nơi cấp………………………………………………………………………...
5. Địa chỉ thường trú: …………………………………..…………………...
6. Số điện thoại(2):…………Địa chỉ hòm thư điện tử: ……....………………
7. Đơn vị công tác: ………………………………………..………………...
8. Trình độ chuyên môn (ghi rõ chuyên ngành đào tạo): …………………..
9. Thời gian kinh nghiệm liên quan đến lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề: …….. năm.
10. Chứng chỉ hành nghề số: …………… Ngày cấp: ………………………
Nơi cấp: ……………..
Lĩnh vực hoạt động xây dựng ……………………………………………….
11. Thông báo đánh giá hồ sơ đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề (trường hợp được bảo lưu quyền dự thi sát hạch) số: ……….. Ngày cấp: ………….….
Nơi cấp: ……………………………………………………………………..
12. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng(3):
|
STT
|
Thời gian công tác
(Từ tháng, năm đến tháng, năm)
|
Đơn vị công tác/ Hoạt động độc lập
(Ghi rõ tên đơn vị)
|
Kê khai kinh nghiệm thực hiện công việc tiêu biểu
|
Ghi chú
|
|
1
|
|
|
1. Tên Dự án/công trình/hạng mục công trình: ….....
Nhóm dự án/Cấp công trình:…..
Loại công trình: ………………
Địa điểm xây dựng công trình:
Chủ đầu tư:……………..
Chức danh/Nội dung công việc thực hiện: ……………………..
2. ….
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
Đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng với nội dung như sau:
Lĩnh vực hành nghề: …………………. ……………….
Hạng: ………….
□ Cấp mới
□ Cấp lại
Lý do đề nghị cấp lại chứng chỉ: ……………………………….............
Tôi xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, hợp pháp của hồ sơ, nội dung kê khai trong đơn và cam kết hành nghề hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ hành nghề được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.
|
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
Ghi chú:
(1) Có thể thay thế các thông tin ngày, tháng, năm sinh, quốc tịch, số căn cước/căn cước công dân/hộ chiếu, địa chỉ thường trú bằng mã số định danh cá nhân.
(2) Số điện thoại, địa chỉ hòm thư điện tử phải là thông tin của cá nhân đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
(3) Không yêu cầu kê khai trong trường hợp cá nhân được bảo lưu quyền dự thi sát hạch; cấp lại chứng chỉ hành nghề.