MẪU PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

TIỆN ÍCH NÂNG CAO

Tra cứu Văn bản, Tiêu Chuẩn VN, Công văn

Biểu mẫu

Lĩnh vực:

Cơ quan ban hành:

Biểu mẫu => MẪU PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Cập nhật: 07/01/2025

Căn cứ: Thông tư 01/2025/TT-BYT Tải về

Chỉnh sửa và tải về

PHỤ LỤC VI

MẪU PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..)
TÊN CƠ SỞ KCB
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số hồ sơ: .......

Vào sổ chuyển cơ sở KCB số: ...

Số: ...../20.../PCCSKBCB

PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ...............................................................................

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ........................................ trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh:..............................……………………………………..

- Nam/Nữ: ...........……Năm sinh: ...............

- Địa chỉ: ................................................................................................................

................................................................................................................................

- Dân tộc: ..................................................... Quốc tịch: .......................................

- Nghề nghiệp: ................................................... Nơi làm việc .............................

- Số thẻ bảo hiểm y tế: ...........................................................................................

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày….. tháng……. năm……….

Hết thời hạn: □ Không xác định được thời hạn: □

- Đã được khám bệnh, điều trị:

+ Tại: .............................................. (Cấp..............) từ ngày ...... tháng ..... năm ... đến ngày .......... tháng ......... năm ....

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng: .............................................................................................

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

- Tóm tắt kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng chính có giá trị chẩn đoán, theo dõi điều trị

.............................................................................................................................................

- Chẩn đoán: (bệnh chính)...................................................................................................

.............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

- Phương pháp, thủ thuật đã thực hiện (nếu có)

................................................................................................................................. ………

.……………..........................................................................................................................

Thời gian bắt đầu thực hiện: …..giờ……phút…….ngày …..tháng …..năm…..

Thời gian kết thúc thực hiện: …..giờ……phút…….ngày …..tháng …..năm…..

- Kỹ thuật, thuốc điều trị chính đã sử dụng*:

.................................................................................................................................

................................................................................................................................

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:……………….

................................................................................................................................

- Lí do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(1) Đủ điều kiện chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Phù hợp với quy định chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật (**):	□
b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.	□

(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị: ..................................................................................................

..............................................................................................................................

- Chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hồi: … giờ ... phút, ngày … tháng …năm

- Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong 01 năm: (có/không)***

- Phương tiện vận chuyển: ...................................................................................

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có): .............

...............................................................................................................................

Ngày ... tháng ... năm ...
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KCB/BS ĐIỀU TRỊ
(Ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

(*) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể ghi tóm tắt thông tin cơ bản, các nội dung chi tiết có thể gửi kèm theo dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh.

(**) Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh bao gồm được chuyển lên cấp trên hoặc chuyển về cấp dưới hoặc chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng cấp theo quy định của pháp luật.

(***) Ghi rõ có hoặc không.

Trường hợp phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được hiển thị trên ứng dụng VNeID và có ký số đầy đủ theo quy định thì có giá trị tương đương bản giấy./.

phiếu chuyển cơ sở khám bảo hiểm y tế, chuyển cơ sở khám bệnh bảo hiểm y tế, phiếu chuyển cơ sở chữa bệnh bảo hiểm y tế

Đăng nhập

Quên mật khẩu? Đăng ký mới

ĐĂNG KÝ THÀNH VIÊN MIỄN PHÍ ĐỂ

Khai thác hơn 484.000 văn bản Pháp Luật
Nhận Email văn bản mới hàng tuần
Được hỗ trợ tra cứu trực tuyến
Tra cứu Mẫu hợp đồng, Bảng giá đất
... và nhiều Tiện ích quan trọng khác

Hỗ trợ Dịch Vụ	(028) 3930 3279
Hỗ trợ trực tuyến	0906 22 99 66 0838 22 99 66

Họ và tên:

Tên Thành Viên:

Mật khẩu:

E-mail:

ĐT di động:

Tôi đã đọc và đồng ý với Thỏa Ước Dịch Vụ và Quy chế bảo vệ dữ liệu cá nhân của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT

Bạn đã là thành viên thì đăng nhập để sử dụng tiện ích

Tên Thành Viên:

Mật khẩu:

Đăng nhập bằng Google

HỖ TRỢ NHANH

Hỗ trợ qua Zalo

Hỗ trợ trực tuyến

(028) 3930 3279

0906 22 99 66
0838 22 99 66

Xem nhiều nhất

Quý khách chưa đăng nhập, vui lòng Đăng nhập để trải nghiệm những tiện ích miễn phí.

Mời Bạn trải nghiệm những tiện ích MIỄN PHÍ nổi bật trên www.thuvienphapluat.vn:

Bỏ qua

Đăng nhập để xem hướng dẫn

Xin chào Quý khách hàng -!

Để trải nghiệm lại nội dung hướng dẫn tiện ích, Bạn vui lòng vào Trang Hướng dẫn sử dụng.

Bên cạnh những tiện ích vừa giới thiệu, Bạn có thể xem thêm Video/Bài viết hướng dẫn sử dụng để biết cách tra cứu, sử dụng toàn bộ các tính năng, tiện ích trên website.

Ngoài ra, Bạn có thể nhấn vào đây để trải nghiệm MIỄN PHÍ các tiện ích khi xem văn bản dành cho thành viên CÓ PHÍ.

👉 Xem thông tin chi tiết về gói dịch vụ và báo giá: Tại đây.

👉 Xem thêm Sơ đồ website THƯ VIỆN PHÁP LUẬT

Cảm ơn Bạn đã quan tâm và sử dụng dịch vụ của chúng tôi.

Trân trọng,

THƯ VIỆN PHÁP LUẬT

TP. HCM, ngày 31/05/2021

Thưa Quý khách,

Đúng 14 tháng trước, ngày 31/3/2020, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT đã bật Thông báo này, và nay 31/5/2021 xin bật lại.

Hơn 1 năm qua, dù nhiều khó khăn, chúng ta cũng đã đánh thắng Covid 19 trong 3 trận đầu. Trận 4 này, với chỉ đạo quyết liệt của Chính phủ, chắc chắn chúng ta lại thắng.

Là sản phẩm online, nên 250 nhân sự chúng tôi vừa làm việc tại trụ sở, vừa làm việc từ xa qua Internet ngay từ đầu tháng 5/2021.

Sứ mệnh của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT là:

 sử dụng công nghệ cao để tổ chức lại hệ thống văn bản pháp luật,

 và kết nối cộng đồng Dân Luật Việt Nam,

nhằm:

 Giúp công chúng “…loại rủi ro pháp lý, nắm cơ hội làm giàu…”,

 và cùng công chúng xây dựng, thụ hưởng một xã hội pháp quyền trong tương lai gần;

Chúng tôi cam kết dịch vụ sẽ được cung ứng bình thường trong mọi tình huống.

THÔNG BÁO

về Lưu trữ, Sử dụng Thông tin Khách hàng

Kính gửi: Quý Thành viên,

Nghị định 13/2023/NĐ-CP về Bảo vệ dữ liệu cá nhân (hiệu lực từ ngày 01/07/2023) yêu cầu xác nhận sự đồng ý của thành viên khi thu thập, lưu trữ, sử dụng thông tin mà quý khách đã cung cấp trong quá trình đăng ký, sử dụng sản phẩm, dịch vụ của THƯ VIỆN PHÁP LUẬT.

Quý Thành viên xác nhận giúp THƯ VIỆN PHÁP LUẬT được tiếp tục lưu trữ, sử dụng những thông tin mà Quý Thành viên đã, đang và sẽ cung cấp khi tiếp tục sử dụng dịch vụ.

Thực hiện Nghị định 13/2023/NĐ-CP, chúng tôi cập nhật Quy chế và Thỏa thuận Bảo về Dữ liệu cá nhân bên dưới.

Trân trọng cảm ơn Quý Thành viên.

Tôi đã đọc và đồng ý Quy chế và Thỏa thuận Bảo vệ Dữ liệu cá nhân

Tiếp tục sử dụng

Cảm ơn đã dùng ThuVienPhapLuat.vn

Bạn vừa bị Đăng xuất khỏi Tài khoản .
Hiện tại có đủ người dùng cùng lúc,
nên khi người thứ vào thì bạn bị Đăng xuất.
Có phải do Tài khoản của bạn bị lộ mật khẩu
nên nhiều người khác vào dùng?
Hỗ trợ: (028) 3930.3279 _ 0906.229966
Xin lỗi Quý khách vì sự bất tiện này!

Tài khoản hiện đã đủ người dùng cùng thời điểm.

Quý khách Đăng nhập vào thì sẽ
có 1 người khác bị Đăng xuất.

Hãy để chúng tôi hỗ trợ bạn!

Góp Ý Cho THƯ VIỆN PHÁP LUẬT
Họ & Tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:

Góp Ý Cho Văn bản Pháp Luật
Họ & Tên:
Email:
Điện thoại:
Nội dung:

Lưu ý khi tìm kiếm

Gõ từ khoá “ngắn gọn” và “đủ ý” sẽ được kết quả chính xác nhất.

Công cụ lọc “chỉ được sử dụng sau khi có các kết quả” tìm kiếm theo từ khoá.

Nếu nhớ chính xác cụm từ => Chọn Tìm chính xác cụm từ sẽ ra kết quả đúng nhất.

Luôn ưu tiên tìm “Chính xác Số Hiệu” nếu bạn biết Số Hiệu Văn bản.