PHỤ LỤC SỐ 10
BẢNG KÊ KHAI NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 57/2024/TT-NHNN ngày 24/12/2024 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định hồ sơ, thủ tục cấp Giấy phép lần đầu của tổ chức tín dụng phi ngân hàng)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢNG KÊ KHAI NGƯỜI CÓ LIÊN QUAN
1. Thông tin người kê khai
2. Người có liên quan
|
STT
|
Người có liên quan
|
Mối quan hệ với người khai
|
Đã tham gia góp vốn tổ chức tín dụng
|
Tỷ lệ góp vốn điều lệ thành lập Công ty…(*)
|
|
Tên, địa chỉ tổ chức tín dụng
|
Tỷ lệ góp vốn điều lệ của tổ chức tín dụng (%)
|
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
|
1
|
Nguyễn Văn A
|
Người khai
|
|
|
|
|
2
|
Nguyễn Thị B
|
|
|
|
|
|
3
|
Công ty X
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
% (chi tiết từng tổ chức tín dụng)
|
|
Tôi cam kết nội dung Bảng kê khai trên đây là đúng sự thật, nếu có bất cứ sự không trung thực nào, tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
Người khai (7)
(Ký ghi rõ họ tên, đóng dấu (nếu có))
|
HƯỚNG DẪN KÊ KHAI THEO MẪU
1. Đối với phần kê khai Thông tin người kê khai: Kê khai thông tin của cổ đông góp vốn, chủ sở hữu, thành viên góp vốn thành lập tổ chức tín dụng phi ngân hàng.
a) Đối với cá nhân, kê khai các nội dung sau đây:
- Họ và tên;
- Tên thường gọi;
- Ngày, tháng, năm sinh;
- Số định danh cá nhân; nơi cấp, ngày cấp, cơ quan cấp (đối với người có quốc tịch Việt Nam);
- Số hộ chiếu, nơi cấp, ngày cấp, cơ quan cấp; địa chỉ cư trú hiện nay (đối với người không có quốc tịch Việt Nam);
- Chức vụ được bầu, bổ nhiệm tại tổ chức tín dụng phi ngân hàng đề nghị thành lập.
b) Đối với tổ chức, kê khai các nội dung sau đây:
- Tên tổ chức;
- Địa chỉ;
- Số Giấy phép thành lập hoặc Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc văn bản tương đương, nơi cấp, ngày cấp, cơ quan cấp.
2. Đối với phần kê khai Người có liên quan
2.1. Cột (3): Căn cứ mối quan hệ thực tế của người có liên quan ở cột (2) thuộc trường hợp cụ thể theo quy định tại Luật các tổ chức tín dụng và các quy định có liên quan để điền vào cột (3).
2.2. Cột (4): Ghi rõ tên, địa chỉ các tổ chức tín dụng đã tham gia góp vốn.
2.3. Cột (5): Ghi cụ thể tỷ lệ sở hữu cổ phần hoặc tỷ lệ vốn góp vốn điều lệ của tổ chức tín dụng tại thời điểm đăng ký tham gia góp vốn thành lập Công ty ... (*)
2.4. Cột (6): Ghi cụ thể tỷ lệ vốn góp đăng ký, tham gia góp để thành lập Công ty ... (*) căn cứ theo Phụ lục số 08, Phụ lục số 09 Thông tư này.
2.5. Đối với phần kê khai tại (7): Nếu là tổ chức, người ký tên người khai là đại diện hợp pháp của tổ chức và đóng dấu.