PHỤ LỤC SỐ 09

MẪU ĐƠN MUA CỔ PHẦN ĐỐI VỚI TỔ CHỨC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 57/2024/TT-NHNN ngày 24/12/2024 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định hồ sơ, thủ tục cấp Giấy phép lần đầu của tổ chức tín dụng phi ngân hàng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…, ngày … tháng … năm …

ĐƠN MUA CỔ PHẦN

Kính gửi: Ban trù bị thành lập Công ty...(*)

1. Tổ chức đề nghị mua cổ phần:

- Tên tổ chức: (tên đầy đủ và chính thức, ghi bằng chữ in hoa)

- Số Giấy phép thành lập hoặc số Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc văn bản tương đương, do ... cấp ngày ... tháng ... năm ...:

- Vốn điều lệ:

- Địa chỉ trụ sở chính:

- Số điện thoại: …… Số Fax: …

2. Người đại diện theo pháp luật:

- Họ và tên:

- Ngày tháng năm sinh:

- Chức vụ đang nắm giữ tại tổ chức:

- Số định danh cá nhân; nơi cấp, ngày cấp, cơ quan cấp (đối với người có quốc tịch Việt Nam):

- Số hộ chiếu, nơi cấp, ngày cấp, cơ quan cấp, quốc tịch; địa chỉ cư trú hiện nay (đối với người không có quốc tịch Việt Nam):

3. Người được cử làm đại diện phần vốn góp của tổ chức tại Công ty...(*):

- Họ và tên:

- Ngày tháng năm sinh:

- Nơi công tác và chức vụ hiện tại:

- Quan hệ với tổ chức (trong trường hợp không làm việc cho tổ chức đó):

- Số định danh cá nhân, nơi cấp, ngày cấp, cơ quan cấp (đối với người có quốc tịch Việt Nam):

- Số hộ chiếu, nơi cấp, ngày cấp, cơ quan cấp, quốc tịch; địa chỉ cư trú hiện nay (đối với người không có quốc tịch Việt Nam):

4. Nội dung đăng ký mua cổ phần:

- Số lượng cổ phần đăng ký mua:

- Loại cổ phần:

- Giá trị:

- Tỷ lệ sở hữu so với vốn điều lệ:

- Thời gian nộp tiền:

5. Tình hình góp vốn, mua cổ phần tại các tổ chức khác:

- Tên tổ chức tín dụng, doanh nghiệp mà tổ chức đang có vốn góp;

- Số vốn đã góp, mua cổ phần và tỷ lệ so với tổng vốn điều lệ của tổ chức tín dụng, doanh nghiệp đó.

6. Cam kết:

Sau khi nghiên cứu Điều lệ của Công ty ...(*) và các quy định của pháp luật có liên quan, (tên tổ chức đề nghị mua cổ phần) cam kết:

a) Mua đủ số cổ phần và góp đúng thời hạn đã đăng ký;

b) Không sử dụng vốn huy động, vốn vay của tổ chức, cá nhân khác để góp vốn, không được sử dụng nguồn vốn do phát hành trái phiếu doanh nghiệp để góp vốn; không góp vốn dưới tên của cá nhân, pháp nhân khác dưới mọi hình thức; Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp của nguồn vốn góp thành lập tổ chức tín dụng phi ngân hàng cổ phần;

c) Không bị kết án về các tội phạm quy định tại Bộ luật Hình sự trong 02 (hai) năm liền kề trước thời điểm nộp đơn.

d) Tuân thủ các quy định tại Điều lệ của Công ty...(*), các quy định nội bộ của Công ty... (*) và các quy định của pháp luật có liên quan;

đ) Hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính trung thực, đầy đủ, chính xác của những hồ sơ gửi kèm.

(*) Tên tổ chức tín dụng phi ngân hàng đề nghị thành lập