PHỤ LỤC SỐ 06

MẪU SƠ YẾU LÝ LỊCH TỰ KHAI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 57/2024/TT-NHNN ngày 24/12/2024 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định hồ sơ, thủ tục cấp Giấy phép lần đầu của tổ chức tín dụng phi ngân hàng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

SƠ YẾU LÝ LỊCH

- Số định danh cá nhân, nơi ở hiện tại (trường hợp khác nơi đăng ký thường trú) (đối với người có quốc tịch Việt Nam):

- Số hộ chiếu, ngày cấp, nơi cấp; quốc tịch (quốc tịch gốc, các quốc tịch hiện nay); nơi ở hiện tại (đối với người không có quốc tịch Việt Nam):

- Tên và địa chỉ pháp nhân mà mình đại diện (trường hợp là người đại diện của pháp nhân):

2. Trình độ học vấn

Tên trường; tên thành phố, quốc gia nơi trường đặt trụ sở chính; tên khóa học; thời gian học; tên bằng (liệt kê những bằng cấp, chương trình đào tạo liên quan đến tiêu chuẩn, điều kiện của chức danh được bầu, bổ nhiệm)

3. Quá trình công tác

- Quá trình công tác, nghề nghiệp và chức vụ đã qua (từ năm 18 tuổi đến nay), làm gì, ở đâu, tóm tắt đặc điểm chính.

- Chức vụ hiện nay đang nắm giữ tại ngân hàng thương mại và các tổ chức khác.

- Đơn vị công tác; chức vụ; các trách nhiệm chính (liệt kê các đơn vị công tác và chức danh nắm giữ tại các đơn vị này đảm bảo tính liên tục về mặt thời gian).

- Khen thưởng, kỷ luật (nếu có).

4. Phần vốn góp, cổ phần dự kiến sở hữu (trường hợp cổ đông là cá nhân) hoặc dự kiến được ủy quyền, ủy thác đứng tên (trường hợp là người đại diện của pháp nhân).

5. Mối quan hệ (nếu là cổ đông sáng lập, người dự kiến được bầu, bổ nhiệm làm người quản lý, điều hành và một số chức danh khác của tổ chức tín dụng phi ngân hàng):

Kê khai mối quan hệ với người có liên quan.

6. Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (đối với trường hợp phiếu lý lịch tư pháp hoặc văn bản có giá trị tương đương do cơ quan có thẩm quyền nước ngoài cấp không có/không cung cấp được thông tin này);

7. Tôi,…………………. xin cam kết những lời khai trên là đúng sự thật. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm đối với bất kỳ thông tin nào không đúng với sự thật tại bản khai này.

* Chữ ký phải được chứng thực theo quy định của pháp luật.