PHỤ LỤC SỐ 05

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THÀNH LẬP
VÀ HOẠT ĐỘNG TỔ CHỨC TÍN DỤNG PHI NGÂN HÀNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 57/2024/TT-NHNN ngày 24/12/2024 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định hồ sơ, thủ tục cấp Giấy phép lần đầu của tổ chức tín dụng phi ngân hàng)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…, ngày … tháng … năm …

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THÀNH LẬP VÀ HOẠT ĐỘNG
CÔNG TY... (*)

Kính gửi: Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam

Căn cứ Luật Ngân hàng Nhà nước Việt Nam ngày 16 tháng 6 năm 2010;

Căn cứ Luật Các tổ chức tín dụng ngày 18 tháng 01 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 162/2024/NĐ-CP ngày 20 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định điều kiện cấp Giấy phép đối với quỹ tín dụng nhân dân, tổ chức tài chính vi mô và điều kiện đối với chủ sở hữu của tổ chức tín dụng là công ty trách nhiệm hữu hạn một thành viên, cổ đông sáng lập, thành viên sáng lập;

Căn cứ Thông tư số .../2024/TT-NHNN ngày … tháng … năm 2024 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định hồ sơ, thủ tục cấp Giấy phép lần đầu của tổ chức tín dụng phi ngân hàng;

Căn cứ Biên bản Hội nghị thành lập ngày ... tháng ... năm ....;

Các cổ đông sáng lập, thành viên sáng lập của Công ty ...(*) thay mặt các cổ đông (thành viên) góp vốn thành lập hoặc chủ sở hữu Công ty...(*) đề nghị Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam xem xét cấp Giấy phép thành lập và hoạt động tổ chức tín dụng phi ngân hàng với các nội dung sau đây:

1. Hình thức pháp lý:

2. Tên của tổ chức tín dụng phi ngân hàng:

- Tên đầy đủ bằng tiếng Việt

- Tên viết tắt bằng tiếng Việt (nếu có)

- Tên đầy đủ bằng tiếng Anh

- Tên viết tắt bằng tiếng Anh (nếu có)

- Tên giao dịch (nếu có)

3. Tên tỉnh, thành phố nơi dự kiến đặt trụ sở chính:

4. Nội dung hoạt động:

5. Thời hạn hoạt động:

6. Vốn điều lệ: ... đồng Việt Nam (bằng chữ...), trong đó tỷ lệ góp vốn của các cổ đông (thành viên) sáng lập như sau:

7. Danh sách dự kiến những người được bầu, bổ nhiệm làm thành viên Hội đồng quản trị, Hội đồng thành viên, thành viên Ban kiểm soát và Tổng giám đốc (Giám đốc) của tổ chức tín dụng phi ngân hàng (nêu rõ họ, tên và các chức danh đề nghị chấp thuận của từng thành viên).

Chúng tôi xin cam kết:

- Chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, đầy đủ, trung thực của nội dung trong đơn, hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép.

- Thực hiện đăng ký khai trương hoạt động và công bố thông tin theo quy định của pháp luật.

- Chấp hành nghiêm chỉnh các quy định của pháp luật, của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam và Điều lệ của tổ chức tín dụng phi ngân hàng.

Các cổ đông sáng lập, thành viên sáng lập, chủ sở hữu Công ty...(*)

(Cổ đông sáng lập là cá nhân ký và ghi đầy đủ họ và tên, cổ đông sáng lập, thành viên sáng lập, chủ sở hữu là tổ chức do người đại diện hợp pháp ký, đóng dấu và ghi đầy đủ họ tên)

 (*) Tên tổ chức tín dụng phi ngân hàng đề nghị thành lập