Phụ lục IV

(Ban hành kèm theo Thông tư số 39/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

GIẤY PHÉP LƯU HÀNH XE BÁNH XÍCH TỰ HÀNH TRÊN ĐƯỜNG BỘ

Có giá trị đến hết ngày … tháng… năm....

- Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

- Căn cứ Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

- Căn cứ Thông tư số /2024/TT-BGTVT ngày /11/2024 của Bộ trưởng Bộ GTVT quy định về tải trọng, khổ giới hạn của đường bộ; lưu hành xe quá khổ giới hạn, xe quá tải trọng, xe bánh xích trên đường bộ; hàng siêu trường, siêu trọng, vận chuyển hàng siêu trường, siêu trọng; xếp hàng hóa trên phương tiện giao thông đường bộ; cấp giấy phép lưu hành cho xe quá tải trọng, xe quá khổ giới hạn, xe bánh xích, xe vận chuyển hàng siêu trường, siêu trọng trên đường bộ.

- Xét đơn đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe bánh xích tự hành trên đường bộ ngày....tháng....năm…của… (tên tổ chức, cá nhân đứng đơn, địa chỉ)………..,

1. Cho phép lưu hành xe bánh xích tự hành trên đường bộ cụ thể như sau:

Xe bánh xích (nhãn hiệu xe): …….. Biển số đăng ký: ………..của …….

................. (tên tổ chức, cá nhân chủ xe) ……………

Với các thông số như sau:

- Chiều dài: ............... m;

- Chiều rộng: …… m;

- Chiều cao (tính từ mặt đường trở lên): …. m

- Khối lượng toàn bộ của xe: …. tấn;

- Loại bánh xích (bằng hay nhọn): ..........................................................................

- Nơi đi ......... (ghi cụ thể Km .........../QL (ĐT) ......... , địa danh) hoặc ghi cụ thể tuyến đường, địa danh đối với tuyến đường bộ không bố trí cột km

- Nơi đến ...... .. (ghi cụ thể Km ......../QL (ĐT....., địa danh) hoặc ghi cụ thể tuyến đường, địa danh đối với tuyến đường bộ không bố trí cột km

+ Các tuyến được đi: …. (ghi đầy đủ, cụ thể tên đoạn tuyến đường bộ được đi, các vị trí chuyển hướng, đi qua đường ngang (nếu có), các điểm khống chế từ nơi đi đến nơi đến)...

2. Các điều kiện quy định khi lưu hành xe trên đường bộ

- Chủ phương tiện, người điều khiển phương tiện phải tuân thủ các quy định của Luật Đường bộ, Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ.

- Phải bảo đảm các điều kiện an toàn kỹ thuật của xe và phải lắp guốc cho bánh xích.

- Chạy phía bên phải của chiều đi, đúng tốc độ thiết kế của xe và không quá tốc độ quy định trên đường; nhường đường cho các phương tiện khác.

- Khi qua cầu phải đi đúng .... (tim hoặc làn) .... với tốc độ chậm, không dừng, đỗ trên cầu; không dừng, đỗ xe trong phạm vi đường ngang.

- ….. (các điều kiện quy định bảo đảm an toàn khác nếu cần thiết) ..................

- Phải chịu sự kiểm tra, kiểm soát của các lực lượng kiểm soát giao thông trên đường.

3. Số điện thoại liên hệ của cơ quan cấp giấy phép lưu hành xe: