Phụ lục II
(Ban hành kèm theo Thông tư số 39/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP LƯU HÀNH
XE BÁNH XÍCH TỰ HÀNH TRÊN ĐƯỜNG BỘ
Kính gửi: .... (tên Cơ quan cấp giấy phép lưu hành xe) ....
- Cá nhân, tổ chức đề nghị: .......................................................................................
- Địa chỉ: ........................................... Điện thoại: ………………………
- Đề nghị cấp giấy phép lưu hành cho xe bánh xích tự hành trên đường bộ: ....
- Biển số đăng ký (nếu có): .......................................................................................
- Khối lượng bản thân xe: .............................................. (kg)
- Kích thước của xe:
+ Chiều dài: ................................................. (m)
+ Chiều rộng: ................................................. (m)
+ Chiều cao: ................................................ (m)
- Loại xích (nhọn hoặc bằng): ..................................................
- Chiều rộng bánh xích mỗi bên: .........................(m)
- Khoảng cách giữa hai mép ngoài của bánh: ........................... (m)
- Tuyến đường vận chuyển (ghi đầy đủ, cụ thể tên từng đoạn tuyến đường bộ, các vị trí chuyển hướng, đi qua đường ngang tại km …):
- Thời gian đề nghị lưu hành: từ ngày...tháng...năm... đến ngày... tháng... năm...
- Lý do đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe: …... (ghi cụ thể lý do theo nội dung khoản 1 Điều 22 của Thông tư số ... /2024/TT-BGTVT) ……………………
- Cam kết của cá nhân, tổ chức đề nghị (về: (a) tính chính xác của các thông tin cung cấp trong đơn đề nghị và hồ sơ; (b) tính hợp pháp của phương tiện tại thời điểm đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe; (c) việc chấp hành quy định của pháp luật về bảo đảm an toàn giao thông và an toàn cho công trình đường bộ; (d) chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra mất an toàn giao thông trong quá trình lưu hành phương tiện được cấp giấy phép lưu hành trên đường bộ và khắc phục hậu quả (nếu có)): …………………………………..
(Đơn đề nghị cấp giấy phép lưu hành xe phải kèm theo sơ đồ xe thể hiện rõ các kích thước: chiều dài, chiều rộng, chiều cao của xe)
|
……, ngày ... tháng ... năm...
Đại diện cá nhân, tổ chức đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|