PHỤ LỤC III

MẪU BIÊN BẢN KIỂM TRA THIẾT BỊ GIÁM SÁT NẠO VÉT
(Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2024/TT-BGTVT ngày 15 tháng 11  năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.........., ngày.........tháng ...... năm .........

BIÊN BẢN KIỂM TRA THIẾT BỊ GIÁM SÁT NẠO VÉT
LẮP ĐẶT TRÊN PHƯƠNG TIỆN THI CÔNG
CÔNG TRÌNH NẠO VÉT DUY TU ……………….

Lần kiểm tra thứ: ……………

I. Cơ sở lập biên bản kiểm tra

- Căn cứ .........................................................................................................................;

- ....................................................................................................................................;

II. Thông tin chung về gói thầu thi công nạo vét

- Tên công trình: Nạo vét duy tu …….............................................................................

- Gói thầu số: ……………….….....................................................................................

- Chủ đầu tư: ……………………..................................................................................

- Đơn vị quản lý dự án: …………...................................................................................

- Tư vấn giám sát: ………………...................................................................................

- Nhà thầu thi công: …………..…..................................................................................

- Địa điểm thi công: …….. (Ghi tên luồng và địa danh tỉnh, thành phố)

III. Thành phần tham gia kiểm tra

1. Đại diện Đơn vị quản lý dự án: …………………………………………................

- Ông/bà.........................., Chức danh: ........................, điện thoại: ................................

2. Đơn vị cung cấp dịch vụ quản lý, khai thác thông tin AIS: ………………............

- Ông/bà.........................., Chức danh: ........................, điện thoại: ................................

3. Đại diện Tư vấn giám sát: ………………………………………...………….........

- Ông/bà.........................., Chức danh: ........................, điện thoại: ................................

4. Đại diện Nhà thầu thi công: ……………………..…………...………………........

- Ông/bà.........................., Chức danh: ........................, điện thoại: ................................

Hôm nay, ngày …….. tháng ……. năm ……. tại ………………………. Đại diện các đơn vị nêu trên cùng tham gia kiểm tra thiết bị giám sát nạo vét được lắp đặt trên phương tiện tham gia thi công công trình nạo vét duy tu ….…………………… với các nội dung và kết quả kiểm tra dưới đây.

IV. Nội dung và kết quả kiểm tra

- Tên tàu và ký hiệu: ………..…………………….………..……….….…...................;

- Số đăng ký hoặc hô hiệu: ………..…………………….………..…….…..................;

- Số MMSI: ………..…………………….………..………………………..................;

- Cảng đăng ký: ………..…………………….………..………….….……..................;

- Số IMO: ………..…………………….…………….……………………..................;

- Tải trọng toàn phần của tàu: ………..…………………….………….…....................;

- Thuyền trưởng: ……………………………………….…………….……..................

1. Thông tin các thiết bị AIS và Camera được lắp đặt trên tàu như sau:

1.1. Thông tin chi tiết về thiết bị AIS lắp đặt trên tàu

- Nhà sản xuất: ………..…………………….………..…………….….…...................;

- Năm sản xuất: ………..…………………….………..……………….…...................;

- Số Seri: ………..…………………….………..……….….……………....................;

- Chủng loại: ………..…………………….………..……….……………...................;

- Class: ………..…………………….………..……….……………….…...................;

1.2. Thông tin chi tiết về thiết bị Camera lắp đặt trên tàu

- Nhà sản xuất: ………..…………………….………..……….……..................….….;

- Năm sản xuất: ………..…………………….………..……….……......................….;

- Số Seri: ………..…………………….………..……….……………....................….;

- Chủng loại: ………..…………………….………..……….……….....…..................;

1.3. Thông tin chi tiết về thiết bị bộ ghi hình lắp đặt trên tàu

- Nhà sản xuất: ………..…………………….………..……….……….…...................;

- Năm sản xuất: ………..…………………….………..……….…….....................…..;

- Số Seri: ………..…………………….………..……….……………..…...................;

- Chủng loại: ………..…………………….………..……….……………...................;

- Dung lượng bộ nhớ: ………..…………………….………..……….……...................

2. Kết quả kiểm tra như sau:

2.1. Thiết bị AIS lắp đặt trên tàu

Hạng mục kiểm tra	Có	Không
- Đáp ứng theo các tiêu chuẩn IEC 61162-1 và IEC 60945
- Nguồn điện cung cấp chính:
- Nguồn điện cung cấp dự phòng:
- Thiết bị được lắp đặt đáp ứng yêu cầu kỹ thuật:
- Có tích hợp chức năng định vị hoặc kết nối với hệ thống định vị bên ngoài:
- Thông số cài đặt trong thiết bị đáp ứng yêu cầu kỹ thuật:

2.2. Thiết bị Camera và bộ ghi hình lắp đặt trên tàu

Hạng mục kiểm tra		Có	Không
Camera	- Đáp ứng tối thiểu chuẩn IP 66
	- Độ phân giải hình ảnh tối thiểu 420 TV Lines:
	- Khả năng quan sát ban đêm qua tính năng hồng ngoại:
	- Số lượng: lắp đặt tối thiểu 02 thiết bị camera (01 hoạt động, 01 dự phòng)
Bộ ghi hình	- Hỗ trợ chuẩn nén H.264, MPEG-4 và MJPEC:
	- Hiển thị đầy đủ thời gian thực ở thời điểm ghi hình:
	- Dung lượng bộ nhớ (tối thiểu 1TB):
	- Số lượng: lắp đặt tối thiểu 02 bộ ghi hình (01 hoạt động, 01 dự phòng)
- Nguồn điện cung cấp chính:
- Nguồn điện cung cấp dự phòng:
- Thiết bị có chức năng cài đặt mật khẩu:
- Thiết bị được lắp đặt đáp ứng yêu cầu kỹ thuật:

V. Các ý kiến khác

- ......................................................................................................................................

- ......................................................................................................................................

VI. Kết luận:

- ......................................................................................................................................

- ......................................................................................................................................

Đại diện các đơn vị cùng tham gia kiểm tra với kết quả nêu trên và thống nhất ký tên xác nhận dưới đây. Biên bản kiểm tra này được lập thành 05 bản, có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản và 01 bản được đơn vị kiểm tra gửi về Chủ đầu tư để báo cáo.

 

Đại diện Đơn vị quản lý dự án (ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Tư vấn giám sát (ký, ghi rõ họ tên)
Đại diện Đơn vị cung cấp dịch vụ quản lý, khai thác thông tin AIS (ký, ghi rõ họ tên)	Đại diện Nhà thầu thi công Chỉ huy trưởng công trình (ký, ghi rõ họ tên)