BÁC SĨ ĐỒNG Ý

Bằng việc ký tên dưới đây, tôi khẳng định tôi đã hiểu đầy đủ những lợi ích và rủi ro có thể có khi sử dụng thuốc kháng vi rút HIV có chứa Tenofovir và Emtricitabine để dự phòng trước phơi nhiễm HIV (PrEP). Là người kê đơn, tôi đã cung cấp thông tin cho khách hàng về những rủi ro có thể gặp khi sử dụng thuốc này và đã tư vấn cho khách hàng việc giảm thiểu các hành vi nguy cơ, việc tái khám và xét nghiệm định kỳ và ghi chép đầy đủ các tác dụng phụ xảy ra. Đặc biệt tôi cam kết thực hiện các việc sau:

- Đảm bảo khách hàng có kết quả xét nghiệm HIV âm tính trước khi kê đơn PrEP;

 - Đã đọc và hiểu đầy đủ các thông tin kê đơn PrEP, kể cả những CẢNH BÁO;

- Đã thảo luận với khách hàng những rủi ro có thể có khi sử dụng PrEP; về tầm quan trọng của việc thực hiện dự phòng toàn diện, bao gồm cả tình dục an toàn; về tầm quan trọng của việc thực hiện xét nghiệm HIV định kỳ, ít nhất 3 tháng 1 lần trong khi sử dụng PrEP;

- Hướng dẫn sử dụng PrEP cho khách hàng trước khi kê đơn PrEP.

KHÁCH HÀNG ĐỒNG Ý

Bằng việc ký tên dưới đây, tôi khẳng định rằng tôi đã trao đổi với Nhân viên y tế/Bác sĩ và hiểu rõ về những lợi ích và rủi ro có thể có của việc sử dụng PrEP để giảm nguy cơ lây nhiễm HIV.

Đặc biệt tôi cam kết thực hiện các việc sau khi được nhân viên y tế trao đổi:

- Tôi đồng ý sẽ thực hiện xét nghiệm HIV ít nhất 3 tháng một lần theo lịch hẹn của nhân viên y tế;

- Tôi hiểu một số tác dụng phụ có thể gặp khi sử dụng PrEP (ví dụ như: buồn nôn, đau bụng, đau đầu, …) và tôi sẽ liên hệ với nhân viên y tế ngay nếu có tác dụng phụ xảy ra với tôi khi dùng thuốc PrEP;

- Tôi hiểu rằng vẫn có thể có nguy cơ nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục trong khi sử dụng PrEP;

- Tôi sẽ thực hành an toàn tình dục bằng việc sử dụng bao cao su đúng cách; không sử dụng bơm kim tiêm chung trong tiêm chích;

 - Tôi sẽ uống thuốc PrEP và tuân thủ sử dụng thuốc theo đúng hướng dẫn của nhân viên y tế;

- Tôi sẽ hỏi nhân viên y tế nếu tôi có bất cứ băn khoăn hay câu hỏi nào.

NVYT/Bác sĩ ký (ghi rõ họ tên)




Ngày ___________________

Khách hàng ký (ghi rõ họ tên)




Ngày ___________________