Mẫu số 19
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN YÊU CẦU BẮT BUỘC CHUYỂN GIAO
QUYỀN SỬ DỤNG GIỐNG CÂY TRỒNG
Kính gửi: Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.
1. Tổ chức/cá nhân yêu cầu:
Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………
Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác) hoặc Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân (trường hợp người đăng ký là cá nhân):
………………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại: ………………………………………… E-mail: ………………………………………
2. Đại diện4 (trường hợp nộp đơn qua đại diện)
Tên tổ chức/cá nhân: ………………………………………………………………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………
Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác) hoặc Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân (trường hợp người đăng ký là cá nhân):
……………………………………………………………………………………………………….
Điện thoại: ………………………………………… E-mail: …………………………………….
3. Chủ sở hữu Bằng bảo hộ hoặc người được chuyển giao độc quyền
Tên tổ chức/cá nhân: ………………………………………………………………
Địa chỉ: ………………………………………………………………
Mã số doanh nghiệp/Số Quyết định thành lập (đối với các tổ chức khác) hoặc Số CMND/CCCD/Hộ chiếu/Số định danh cá nhân (trường hợp người đăng ký là cá nhân):
………………………………………………………………………………………………………
Điện thoại: ………………………………………… E-mail: …………………………………….
4. Thông tin giống cây trồng:
- Tên giống:
- Số đơn/bằng:
5. Phạm vi và thời gian nhận chuyển giao
- Phạm vi chuyển giao:
- Thời gian nhận chuyển giao:
6. Cam kết
(Tổ chức, cá nhân).......................................... cam đoan mọi thông tin trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
| Khai tại: ... ngày ... tháng ... năm ...
Tổ chức/Cá nhân yêu cầu/Đại diện
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu nếu có) |
____________________
4 Tổ chức dịch vụ đại diện quyền hoặc đại diện chủ sở hữu được ủy quyền trường hợp Đơn đăng ký có nhiều chủ sở hữu.