Quy trình tiếp nhận hồ sơ và giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản theo Quyết định 1674

Quy trình tiếp nhận hồ sơ và giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản theo Quyết định 1674

Mới đây, Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Quyết định 1674/QĐ-BHXH ngày 27/5/2025 về quy trình tiếp nhận hồ sơ và giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe trên Cống Dịch vụ công Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Theo đó, tại mục III Quy trình ban hành kèm Quyết định 1674/QĐ-BHXH năm 2025 quy định quy trình tiếp nhận hồ sơ và giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe trên Cống Dịch vụ công Bảo hiểm xã hội Việt Nam, cụ thể như sau:

Bước 1. Tiếp nhận hồ sơ điện tử

Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện/khu vực tiếp nhận Mẫu số 14B-HSB và Mẫu số 01D-HSB do các cá nhân, tổ chức kê khai hoặc gửi trên Cổng Dịch vụ công BHXH Việt Nam, kiểm tra tính hợp lệ, đầy đủ của các thông tin, chuyển Bộ phận/Phòng Chế độ BHXH trên phần mềm Tiếp nhận và quản lý hồ sơ.

Trường hợp hồ sơ không hợp lệ, thiếu thông tin hoặc thông tin đối chiếu không khớp với dữ liệu đang quản lý, trong thời gian không quá 01 ngày làm việc, lập Mẫu số 03/TB-GDĐT (ban hành kèm theo Quyết định 838/QĐ-BHXH năm 2017) gửi vào địa chỉ email cho tổ chức, cá nhân để hoàn thiện hồ sơ.

Bước 2. Giải quyết hưởng

Bộ phận Phòng Chế độ BHXH thực hiện:

- Đối chiếu thông tin từ các Mẫu số 14B-HSB và Mẫu số 01D-HSB do cá nhân, tổ chức gửi đến trên phần mềm Tiếp nhận và quản lý hồ sơ với thông tin liên quan đến việc giải quyết hưởng của từng chế độ ốm đau, thai sản của Đứ liệu điện từ liên thông và Dữ liệu quá trình đóng BHXH của từng người lao động đang quản lý; xác định điều kiện hưởng và mức hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe; lập Mẫu số C70a-HD, C70b-HD và D03-TS trình lãnh đạo phê duyệt, kỷ điện tử.

- Chuyển các biểu mẫu trên phần mềm xét duyệt chính sách (TCS):

Chuyển Mẫu số C70a-HD, C70b-HD cho Bộ phận Tài chính - Kế toán Phòng Kế hoạch - Tài chính để chỉ trả theo quy định;

+ Chuyển Mẫu số D03-TS cho Bộ phận Quản lý thu Phòng Quản lý thu và phát triển người tham gia để cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với cá nhân đủ điều kiện.

+ Chuyển Mẫu số C70a-HD và C70b-HD cho Bộ phận Tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện/khu vực để lưu trữ hồ sơ, trả kết quả cho tổ chức, cá nhân và cập nhật kết quả giải quyết vào kho giấy tờ, kết quả trên Cổng Dịch vụ công Quốc gia;

Thời hạn giải quyết và chỉ trả các chế độ tối đa 06 ngày làm việc đối với tổ chức; tối đa 03 ngày làm việc đối với cá nhân kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

Danh sách các biểu mẫu: https://cdn.thuvienphapluat.vn/uploads/DanLuat-BanAn/2025/5/bieu-mau.pdf

Quy trình tiếp nhận hồ sơ và giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản theo Quyết định 1674 (Hình từ Internet)

Đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau từ 01/7/2025 như thế nào?

Tại Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định về đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau từ 01/7/2025 như sau:

(1) Đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, i, k, l, m và n khoản 1 và khoản 2 Điều 2 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc thuộc một trong các trường hợp sau đây, trừ trường hợp quy định tại (2):

- Điều trị khi mắc bệnh mà không phải bệnh nghề nghiệp;

- Điều trị khi bị tai nạn mà không phải là tai nạn lao động;

- Điều trị khi bị tai nạn khi đi từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc từ nơi làm việc về nơi ở theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động;

- Điều trị, phục hồi chức năng lao động khi thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do bị tai nạn quy định tại điểm c khoản này;

- Hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

- Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

(2) Người lao động không được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau đây:

- Tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình;

- Sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định, trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

- Trong thời gian nghỉ việc theo quy định tại (1) trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.