Bảo hiểm

Giám định bảo hiểm y tế là gì? Nội dung giám định gồm có những gì?

08:33 22/11/24

Có thể định nghĩa giám định bảo hiểm y tế là gì? Nội dung giám định gồm có những gì? Và pháp luật hiện hành quy định như thế nào về quyền của tổ chức bảo hiểm y tế?

>> Phụ cấp chuyên cần có đóng bảo hiểm xã hội không?

>> Sổ bảo hiểm xã hội có những thông tin gì?

1. Giám định bảo hiểm y tế là gì? Nội dung giám định gồm có những gì?

1.1. Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Theo quy định tại điểm g khoản 6 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và tại điểm 1.1 khoản 2 Điều 1 Quyết định 3618/QĐ-BHXH thì định nghĩa “Giám định bảo hiểm y tế là gì?” có thể được hiểu cụ thể như sau:

Giám định bảo hiểm y tế là một hoạt động chuyên môn được thực hiện bởi tổ chức bảo hiểm y tế nhằm đánh giá sự hợp lý trong việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, qua đó làm cơ sở để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo đúng quy định. Hoạt động này bao gồm việc kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh, đánh giá tính phù hợp của các chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, thiết bị y tế, và dịch vụ kỹ thuật y tế. Đồng thời, cơ quan bảo hiểm xã hội phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh để kiểm tra và xác định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và tính minh bạch, hợp lý trong quản lý tài chính y tế.

Tổng hợp toàn bộ biểu mẫu về quy trình giải quyết hưởng chế độ BHXH mới nhất

Giám định bảo hiểm y tế là gì; Nội dung giám định gồm có những gì

Giám định bảo hiểm y tế là gì; Nội dung giám định gồm có những gì

(Ảnh minh họa – Nguồn Internet)

1.2. Nội dung giám định gồm có những gì?

Căn cứ vào Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế 2008, giám định bảo hiểm y tế sẽ gồm có những nội dung cụ thể sau đây:

(i) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

(ii) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh.

(iii) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, việc giám định bảo hiểm y tế cần được thực hiện dựa trên các nguyên tắc chính xác, công khai và minh bạch. Đây là yêu cầu quan trọng nhằm đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời duy trì tính hiệu quả và công bằng trong quản lý quỹ bảo hiểm y tế.

Tổ chức bảo hiểm y tế là đơn vị có trách nhiệm thực hiện việc giám định, đồng thời phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định. Điều này đòi hỏi các tổ chức này phải tuân thủ nghiêm ngặt các quy định pháp luật, quy trình chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp trong quá trình đánh giá và quyết định thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế được pháp luật quy định như thế nào?

Theo quy định tại Điều 40 Luật Bảo hiểm y tế 2008, tổ chức bảo hiểm y tế có 06 quyền cụ thể như sau:

Điều 40. Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế

1. Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế.

2. Kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này.

3. Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế.

4. Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

5. Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả.

6. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.

Chuyên viên pháp lý Thanh Thúy

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.

Từ khóa