Lộ trình và tỷ lệ mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện cấp cơ bản theo Nghị định 02/2025

Lộ trình và tỷ lệ mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện cấp cơ bản theo Nghị định 02/2025 (Hình từ Internet)

1. Lộ trình và tỷ lệ mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện cấp cơ bản theo Nghị định 02/2025

Theo khoản 5 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (sửa đổi tại Nghị định 02/2025/NĐ-CP) thì lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) như sau:

- Từ ngày 01/01/2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng;

- Từ ngày 01/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng;

- Từ ngày 01/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng;

- Từ ngày 01/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024), người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

* Lưu ý: Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/7/2025, trừ quy định tại khoản 2 và khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

2. Mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT

Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

- Mức đóng bảo hiểm y tế hàng tháng của các đối tượng được quy định như sau:

+ Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.

++ Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;

++ Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hàng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

+ Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.;

+ Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản đối với Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.;

+ Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.;

+ Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác;

+ Mức đóng bảo hiểm y tế của hộ gia đình như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế với hộ gia đình được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

- Đối với đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng theo quy định tại điểm e khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

- Trường hợp đối tượng là người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức có thêm một hoặc nhiều hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất.

- Trường hợp đối tượng tham gia bảo hiểm y tế là nhóm do người sử dụng lao động đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại các Điều 1, 2, 3 và 4 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 131/2021/NĐ-CP, Nghị định 75/2023/NĐ-CP) thì đóng bảo hiểm y tế theo thứ tự như sau: Do người lao động và người sử dụng lao động đóng; do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng; do ngân sách nhà nước đóng; do người sử dụng lao động đóng.

- Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Chính phủ điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế để đảm bảo cân đối quỹ bảo hiểm y tế, phù hợp với khả năng ngân sách nhà nước và đóng góp của các đối tượng có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.