Bảo hiểm

Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan BHXH

10:15 29/12/21

PHÁP LÝ KHỞI NGHIỆP cho tôi hỏi Quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan BHXH được thực hiện như thế nào? Xin cảm ơn

>> Thủ tục giám định sức khỏe trước khi nghỉ hưu

>> Thủ tục báo tăng/giảm BHXH

Nội dung này được Ban Hỗ trợ PHÁP LÝ KHỞI NGHIỆP trả lời như sau:

Tại Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH, BHXH Việt Nam đã nêu rõ quy trình giám định BHYT tại cơ quan BHXH.

1. Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp

Giám định danh mục, bảng giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế

Quy trình thực hiện:

- Thu thập, quản lý tập trung tại Phòng Giám định BHYT toàn bộ danh mục; giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; Quyết định phê duyệt danh mục kèm theo dữ liệu điện tử; Hồ sơ, tài liệu liên quan đến điều kiện sử dụng thuốc ung thư của các cơ sở có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Đối chiếu với các quy định để xác định danh mục, bảng giá được phê duyệt đúng thẩm quyền.

- Đối chiếu các danh mục với dữ liệu điện tử, đảm bảo tính chính xác, toàn vẹn của dữ liệu.

- Cập nhật các danh mục vào phần mềm giám định BHYT, sử dụng chức năng ánh xạ để mã hóa theo danh mục dùng chung.

- Cập nhật điều kiện sử dụng thuốc ung thư theo quy định của Bộ Y tế vào cơ sở dữ liệu điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có sử dụng thuốc ung thư để điều trị các bệnh khác không phải bệnh ung thư.

- Sử dụng chức năng giám định danh mục của phần mềm giám định để lập danh sách các thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không thuộc phạm vi hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BHYT.

Giám định việc cung cấp dịch vụ y tế theo Hợp đồng liên doanh, liên kết, chuyển giao kỹ thuật; Đề án xã hội hóa; Đề án 1816; Đề án Bệnh viện vệ tinh.

Nội dung giám định

- Thẩm định nội dung của Đề án liên doanh, liên kết lắp đặt máy, thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu với các quy định hiện hành của Bộ Y tế.

- Kiểm tra Hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ chuyên môn đối với các trường hợp bác sĩ công tác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo Đề án 1816, Đề án Bệnh viện vệ tinh, đối chiếu với các quy định hiện hành của Bộ Y tế.

- Đối chiếu với các quy định của Bộ Y tế để xác định tính pháp lý, thẩm quyền ban hành Quyết định về việc cung cấp dịch vụ y tế theo Hợp đồng liên doanh, liên kết, chuyển giao kỹ thuật; Đề án xã hội hóa; Đề án 1816; Đề án Bệnh viện vệ tinh.

2. Giám định dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Tài liệu giám định

- Biểu mẫu và dữ liệu điện tử về khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Bộ Y tế.

- Biểu mẫu và dữ liệu điện tử về thống kê, tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của Bộ Tài chính.

- Trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chưa cung cấp được dữ liệu theo quy định tại gạch đầu dòng số 1, tạm thời cung cấp dữ liệu điện tử của các Bảng tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Nội dung giám định

- Giám định thẻ BHYT và thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT.

- Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị

- Giám định hồ sơ trùng lặp

3. Giám định theo tỷ lệ

Quy trình thực hiện

Chọn mẫu giám định tỷ lệ

- Phòng Giám định BHYT thống kê, xác định số hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi loại trừ các hồ sơ từ chối thanh toán toàn bộ hoặc các hồ sơ trùng lặp thời gian điều trị làm căn cứ xác định phương pháp chọn mẫu và số lượng hồ sơ cần chọn.

- Xác định phương pháp chọn mẫu

Phòng Giám định BHYT thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh số lượng hồ sơ sẽ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định tập trung.

- Trưởng nhóm giám định tập trung trực tiếp phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu trong vòng 01 ngày làm việc trước khi tổ chức giám định; sử dụng chức năng chọn mẫu của phần mềm giám định để lập danh sách và ký xác nhận trên từng trang của danh sách hồ sơ trong mẫu, niêm phong hồ sơ đã chọn. Trường hợp số lượng hồ sơ bệnh án cần giám định lớn, trưởng

Xử lý kết quả giám định theo tỷ lệ

Xác định tỷ lệ sai sót trong mẫu

- Tỷ lệ sai sót được tính riêng theo từng nhóm chi phí theo quy định của Bộ Y tế. Tỷ lệ sai sót mỗi nhóm bằng số tiền sai sót của nhóm chia cho tổng chi phí đề nghị thanh toán của nhóm đó.

- Lập bảng thống kê sai sót theo nhóm chi phí và bảng kết quả giám định (Mẫu số C79b-HD, C80b-HD, phần C1, C2 và D ban hành kèm theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 23/10/2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán áp dụng cho BHXH Việt Nam).

Xác định số tiền thanh toán BHYT đối với hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu

- Xác định tỷ lệ thanh toán mỗi nhóm chi phí: bằng 1 trừ đi tỷ lệ sai sót của nhóm đó;

- Nhân tổng chi phí của từng nhóm chi phí trên từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu với tỷ lệ thanh toán của nhóm chi phí đó;

- Nhân tổng số tiền đề nghị thanh toán với mức hưởng BHYT của từng hồ sơ còn lại trong danh sách chọn mẫu.

4. Thông báo kết quả và kế hoạch giám định

Nội dung thông báo với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Chậm nhất 15 ngày làm việc sau khi nhận đầy đủ hồ sơ, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh BHYT, cơ quan BHXH thông báo kết quả giám định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT:

-Chậm nhất trong 05 ngày làm việc đầu tháng (đối với các trường hợp thực hiện giám định hằng tháng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh); 05 ngày làm việc của tháng đầu mỗi quý (đối với các trường hợp thực hiện giám định hằng quý tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh), cơ quan BHXH thông báo kế hoạch, nội dung thực hiện giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Nội dung thông báo đối với bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Chậm nhất sau 5 ngày làm việc đầu mỗi tháng, bộ phận giám định tại cơ quan BHXH phải cung cấp cho bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh kết quả giám định.

- Bộ phận giám định tại cơ quan BHXH có trách nhiệm cung cấp cho Bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dữ liệu điện tử của các hồ sơ thanh toán trong kỳ để thực hiện chọn mẫu giám định.

Trên đây là nội dung hỗ trợ của PHÁP LÝ KHỞI NGHIỆP về vấn đề trên.

Trân trọng!

Hiếu

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.

Từ khóa

693