Bảo hiểm

Người lao động có quyền lợi gì khi đóng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục?

13:47 04/07/24

Người lao động có quyền lợi gì khi tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục? Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục được quy định như thế nào?

>> Năm 2024, quên mật khẩu VssID làm sao để đăng nhập?

>> Thủ tục thay đổi vốn điều lệ đối với doanh nghiệp môi giới bảo hiểm năm 2024 là như thế nào?

1. Người lao động có quyền lợi gì khi đóng BHYT 05 năm liên tục?

Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 15 Điều 1 Luật số 46/2014/QH13), khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) mức hưởng bảo hiểm y tế là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Tổng hợp biểu mẫu về quy trình giải quyết hưởng chế độ BHXH mới nhất

Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục (Ảnh minh họa - Nguồn Internet)

2. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 05 năm liên tục từ ngày 01/7/2024

Người lao động được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế 05 liên tục theo quy định tại Mục 1 khi đáp ứng các điều kiện sau:

2.1. Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên

Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng (khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP).

2.2. Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Căn cứ khoản 2 Điều 3 Nghị định 73/2024/NĐ-CP, từ ngày 01/7/2024, mức lương cơ sở là 2.340.000 đồng/tháng. Theo đó, người lao động có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng thì mới được xem xét hưởng BHYT 5 năm liên tục.

2.3. Khám chữa bệnh đúng tuyến

Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, các trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm:

(i) Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

(ii) Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trong cùng địa bàn tỉnh.

(iii) Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.

(iv) Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.

(v) Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

(vi) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

(vii) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(viii) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

3. Thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục

Căn cứ khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục được quy định như sau:

(i) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệnh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

(ii) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

(iii) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi của người bệnh kể từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Chuyên viên pháp lý Kiều Diễm

- Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho khách hàng của Pháp luật doanh nghiệp. Nếu quý khách còn vướng mắc, vui lòng gửi về Email [email protected].

- Nội dung bài viết mang tính chất tham khảo;

- Điều khoản được áp dụng có thể đã hết hiệu lực tại thời điểm bạn đang đọc.

Từ khóa