Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú và điều trị ngoại trú năm 2022

Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú và điều trị ngoại trú năm 2022

Về vấn đề này, THƯ VIỆN PHÁP LUẬT giải đáp như sau:

1. Quy định về điều trị nội trú 

Theo Điều 58 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 quy định về điều trị nội trú như sau:

- Việc thực hiện các thủ tục hành chính liên quan đến việc vào, chuyển hoặc ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, chuyển khoa phải bảo đảm kịp thời và không gây phiền hà cho người bệnh.

- Điều trị nội trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:

+ Có chỉ định điều trị nội trú của người hành nghề thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Có giấy chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác.

- Thủ tục điều trị nội trú được quy định như sau:

+ Nhận người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp người bệnh mắc nhiều bệnh, người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm xem xét, quyết định khoa sẽ tiến hành điều trị;

+ Hướng dẫn người bệnh đến khoa nơi người bệnh sẽ điều trị nội trú.

- Việc chuyển khoa được thực hiện trong trường hợp phát hiện người mắc bệnh mà bệnh đó không thuộc phạm vi chuyên môn của khoa đang tiến hành điều trị hoặc bệnh liên quan chủ yếu đến chuyên khoa khác.

- Các trường hợp sau đây phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

+ Bệnh vượt quá khả năng điều trị và điều kiện vật chất của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

+ Bệnh không phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

+ Theo yêu cầu của người bệnh.

- Thủ tục chuyển khoa, chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quy định như sau:

+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết toàn bộ quá trình điều trị của người bệnh;

+ Nếu chuyển khoa thì chuyển toàn bộ hồ sơ bệnh án của người bệnh đến khoa mới; nếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì gửi giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, kèm tóm tắt hồ sơ bệnh án đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mới.

- Khi tình trạng bệnh của người bệnh đã ổn định hoặc người bệnh có yêu cầu được ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và có cam kết của người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh, sau khi đã có sự tư vấn của người hành nghề thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm sau đây:

+ Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án, tổng kết toàn bộ quá trình điều trị của người bệnh;

+ Hướng dẫn người bệnh về việc tự chăm sóc sức khỏe;

+ Chỉ định chế độ điều trị ngoại trú trong trường hợp cần thiết;

+ Quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 16 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009:

Người bệnh có trách nhiệm chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp được miễn, giảm theo quy định của pháp luật. Trường hợp người bệnh tham gia bảo hiểm y tế thì việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

+ Làm giấy cho người bệnh ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Quy định về điều trị ngoại trú

Việc điều trị ngoại trú theo Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 như sau:

- Điều trị ngoại trú được thực hiện trong trường hợp sau đây:

+ Người bệnh không cần điều trị nội trú;

+ Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Sau khi quyết định người bệnh phải điều trị ngoại trú, người hành nghề có trách nhiệm sau đây:

+ Lập hồ sơ bệnh án ngoại trú theo quy định tại Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009;

+ Ghi sổ y bạ theo dõi điều trị ngoại trú trong đó ghi rõ thông tin cá nhân của người bệnh, chẩn đoán, chỉ định điều trị, kê đơn thuốc và thời gian khám lại.

3. Mức hưởng BHYT khi điều trị nội trú và điều trị ngoại trú năm 2022

3.1. Trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến

* Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì các trường hợp sau được xác định là khám chữa bệnh đúng tuyến, chữa bệnh BHYT như sau:

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

- Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

- Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

- Trường hợp cấp cứu:

+ Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

+ Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

- Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

* Về mức hưởng BHYT thì theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) quy định người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008 thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014):

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; 

Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi

+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng sau được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm:

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ;

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; 

+ Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

+ Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

- 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) bao gồm:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng là thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+  Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Từ quy định trên, khi khám chữa bệnh đúng tuyến bằng hình thức điều trị ngoại trú hay nội trú thì người bệnh đều được chi trả chi phí từ quỹ BHYT với các mức phần trăm theo quy định.

3.2. Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến

Theo khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) quy định trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định tại mục 3.1 theo tỷ lệ như sau:

- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/7/2009 có hiệu lực đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;

- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/7/2009 có hiệu lực đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2016.

Lưu ý: Mức chi trả trên sẽ trừ các đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) như sau:

- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; 

- Người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo mục 3.1.

- Từ ngày 01/01/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại mục 3.1 cho người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

Như vậy, theo quy định trên nếu điều trị ngoại trú trong trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương thì sẽ không được quỹ BHYT chi trả. Đồng thời, nếu điều trị ngoại trú trái tuyến huyện thì sẽ được hưởng 100% từ ngày 01/01/2016.

Đối với điều trị nội trú thì khi khám trái tuyến tại cấp trung ương sẽ được hưởng 40%; 100% đối với tuyến huyện từ ngày 01/01/2016 và 100% đối với tuyến tỉnh từ 01/01/2021.