Mức hưởng BHYT trái tuyến khi chi phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở

Mức hưởng BHYT trái tuyến khi chi phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở (Hình từ internet)

Mức hưởng BHYT trái tuyến khi chi phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở

Bộ Y tế đã có Công văn 647/BYT-BH ngày 07/02/2025 về việc mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnh và có chi phí cho 01 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Theo đó, Bộ Y tế nhận được công văn của một số Sở Y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) xin ý kiến về mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi tự đi KCB không đúng nơi đăng ký KCB BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh và có chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở, Bộ Y tế có ý kiến như sau:

* Về mức hưởng BHYT khi chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở

- Khoản 4 Điều 22 Luật BHYT đã được sửa đổi, bổ sung tại Luật số 51/2024/QH15 (Luật BHYT) quy định:

“Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này, trừ trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 5 Điều này, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này”.

Như vậy, người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật BHYT thì được áp dụng toàn bộ các quy định về mức hưởng tại khoản 1 Điều 22 Luật này, trong đó có quy định mức hưởng là “100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định”.

- Khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế được sửa đổi bổ sung bởi Nghị định 75/2023/NĐ-CP và Nghị định 02/2025/NĐ-CP chỉ quy định cụ thể mức chi phí cho một lần KCB để được hưởng mức hưởng 100% theo quy định điểm b khoản 1 Điều 22 Luật BHYT là 15% mức lương cơ sở.

Như vậy, đề nghị thực hiện theo đúng quy định tại khoản 4 Điều 22 đã dẫn chiếu mức hưởng tại khoản 1 Điều 22 Luật BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT.

* Về mức hưởng BHYT khi chi phí cho một lần KCB bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở

Trường hợp chi phí KCB BHYT cho một lần KCB bằng hoặc lớn hơn 15% mức lương cơ sở, mức hưởng của người tham gia BHYT thực hiện theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT, trừ điểm b khoản 1 Điều 22 Luật này.

Các trường hợp không được hưởng BHYT từ 01/7/2025

Cụ thể tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:

- Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả bao gồm:

+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.                                                                                            

- Khám sức khỏe.

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

- Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.

- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.