Hướng dẫn thanh toán dịch vụ Chụp X-quang, siêu âm hàng quý giữa cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở khám bệnh

Hướng dẫn thanh toán dịch vụ Chụp X-quang, siêu âm hàng quý giữa cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở khám bệnh (Hình từ Internet)

Ngày 17/11/2024, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư 39/2024/TT-BYT sửa đổi Thông tư 35/2016/TT-BYT về Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Hướng dẫn thanh toán dịch vụ Chụp X-quang, siêu âm hàng quý giữa cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở khám bệnh

Theo quy định tại khoản 6 Điều 4d Thông tư 35/2016/TT-BYT (bổ sung Thông tư 39/2024/TT-BYT) thì việc  thanh, quyết toán một số dịch vụ kỹ thuật như: Chụp X-quang thường, Chụp X-quang số hóa, Chụp CT Scanner đến 32 dãy, siêu âm, Chụp cộng hưởng từ (MRI), hàng quý giữa cơ quan bảo hiểm y tế và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện như sau:

- Xác định số ca tối đa được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức giá mà cơ sở đã được duyệt bằng (=) số ca trung bình theo định mức tính giá chia (:) cho 8, lấy kết quả này nhân (X) với số giờ làm việc thực tế của đơn vị, sau đó nhân (X) số ngày làm việc thực tế trong quý, lấy kết quả này nhân (X) với số máy thực tế hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong quý và nhân (X) với 120%;

- Định mức tính giá (số ca/máy/ngày làm việc 8 giờ): dịch vụ siêu âm là 48 ca; chụp X-quang thường, chụp X-quang số hóa là 58 ca; chụp CT Scanner đến 32 dãy là 29 ca; chụp cộng hưởng từ (MRI) là 19 ca;

- Trường hợp số ca đề nghị thanh toán nhỏ hơn hoặc bằng số ca tối đa theo cách tính quy định tại điểm a khoản 6 Điều 4d Thông tư 35/2016/TT-BYT (bổ sung Thông tư 39/2024/TT-BYT): cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo số ca thực tế và mức giá mà cơ sở đã được duyệt;

- Trường hợp số ca đề nghị thanh toán cao hơn số ca tối đa theo cách tính quy định tại điểm a khoản 6 Điều 4d Thông tư 35/2016/TT-BYT (bổ sung Thông tư 39/2024/TT-BYT) Đối với số ca bằng số ca tối đa theo cách tính tại điểm a khoản 6 Điều 4d Thông tư 35/2016/TT-BYT (bổ sung Thông tư 39/2024/TT-BYT), cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức giá mà cơ sở đã được duyệt. Đối với số ca lớn hơn số ca tối đa theo cách tính tại điểm a khoản 6 Điều 4d Thông tư 35/2016/TT-BYT (bổ sung Thông tư 39/2024/TT-BYT), cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức giá không bao gồm chi phí tiền lương, mức giá thanh toán cụ thể như sau:

+ Dịch vụ Siêu âm (chẩn đoán): bằng 55% mức giá quy định;

+ Chụp X-quang thường; Chụp X-quang số hóa: bằng 85% mức giá quy định;

+ Dịch vụ Chụp CT Scanner đến 32 dãy: bằng 95% mức giá quy định;

+ Dịch vụ Chụp cộng hưởng từ (MRI): bằng 97% mức giá quy định.

Ví dụ: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh A có 3 máy X-quang thực tế hoạt động, số giờ làm việc thực tế là 9 giờ (làm thêm 01 giờ/ngày); cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có tổ chức khám bệnh vào thứ 7, quý III/2018 có 92 ngày, số ngày làm việc của quý là 78 ngày;

Số ca tối đa được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo mức giá Chụp X-quang quy định tại Thông tư 39/2024/TT-BYT (sửa đổi Thông tư 35/2016/TT-BYT) là: (58:8) X 9 X 3 X 78 X 120% = 18.322,2 ca.

Tổng số ca chụp X-quang đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trong quý III/2018 nhỏ hơn hoặc bằng 18.322 ca thì được cơ quan bảo hiểm y tế thanh toán theo mức giá quy định tại Thông tư 39/2024/TT-BYT (sửa đổi Thông tư 35/2016/TT-BYT).

Trường hợp số ca cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán lớn hơn 18.322 ca, giả sử là 20.000 ca, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán 18.322 ca theo mức giá quy định tại Thông tư 39/2024/TT-BYT (sửa đổi Thông tư 35/2016/TT-BYT), còn lại 1.678 ca (=20.000 ca - 18.322 ca) cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán với mức giá bằng 85% mức giá quy định tại Thông tư 39/2024/TT-BYT (sửa đổi Thông tư 35/2016/TT-BYT).

Xem thêm Thông tư 39/2024/TT-BYT có hiệu lực từ 01/01/2025.